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    重症急性胆管炎

    【概述】

以往常沿用国外急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)一词,由于:①它缘于继发性胆管结石梗阻的感染发作;②它具有典型的疼痛、感染、黄疸三联症;③它的临床表现包含了也“掩盖”了位于左或右半肝的肝内胆管梗阻、感染但不表现梗阻性黄疸的同样凶险的胆道感染。1983年在重庆举行的肝内胆管结石临床问题专题学术讨论会上专家们的共同意见是:AOSC所表达的是不全面、不准确的,它也没有区别不同程度的胆管炎。譬如,一般的梗阻不完全或时间短暂的胆管炎,可以采用非手术治疗得到缓解;又如,单纯的半肝、肝叶、段的梗阻性胆管炎病情可以很重但不表现上腹绞痛,也不表现黄疸,因而也并不表现典型的三联症。不认清此点,在临床甚易失去警觉,而贻误了诊断和治疗。因而会议一致认为以“重症急性胆管炎(ACST)”为佳,强调了急性胆管炎的严重类型并提出了相应的诊断标准。这一标准同样重视了胆管梗阻这一基本的又是关键性的因素,而更强调了一旦确定“重症急性”的诊断,就不是一般意义上的胆管炎,即警示病人处于需要严密观察,随时准备不失时机地实施外科引流的重要时刻。

急性胆管炎的机械性梗阻因素以胆管结石最为常见,在我国则常是肝胆管结石并有胆管的狭窄。重庆西南医院截至1988年的20年中手术治疗肝胆管结石2 604例,探查发现肝门及肝内胆管狭窄638例,占24.5%。其中肝门胆管狭窄125例(19.5%),左肝管狭窄229例(35.89%),右肝管狭窄110例(17.2%),多发性胆管狭窄174例(27.2%),故以左肝管狭窄为多见,胆道蛔虫症亦常引起化脓性胆道感染,有时结石、狭窄与蛔虫同时存在,使病情更为凶险。

    【病理】

1.梗阻的嵌闭性特点 发生在肝外、内的完全性梗阻,如得不到引流,炎症势必愈趋加重。越近远端的阻塞,危害范围越大,对肝脏和全身的影响也越重。

2.胆道高压症 胆道梗阻时,胆管内压力不断上升,可引起肝细胞变性,坏死,致使饱含细菌、毒素和众多炎性因子的感染性胆汁向血窦内反流。胆管炎症和胆管高压时,反射性地引起自主神经系统兴奋,呈现剧烈的痉挛性绞痛,频繁的恶心、呕吐;有的还引起冠状动脉痉挛,心肌供血不良,心电图S-T段改变等。

3.脓毒败血症 大量高压脓性胆汁和胆砂逆流入血并向全身扩散,迅速造成全身凶险的脓毒性感染、败血症。

4.内毒素血症 内毒素和炎性因子于胆道感染时大量入血而产生多种效应:①致热作用;②凝血和出血作用,可激活Ⅻ、Ⅺ因子,转变纤维蛋白原为纤维蛋白,损伤血管内皮,促使血小板黏着和聚集,导致微血栓形成,出现DIC;③释放血管舒张物质如缓激肽、组胺,同时还释放血管收缩物质,如儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ,血清素等,使血管由舒张转为收缩,引起微循环障碍;④激活补体,产生趋化复合物,过敏毒素溶解因子等有毒产物,加重休克;⑤影响肝酶系统,刺激肾上腺素分泌,加速糖原分解。临床上急性胆道感染时内毒素血症的发生率为78%,一般胆管炎时的发生率为20%;而ACST时,则几乎为100%。主要表现为弛张高热,休克,白细胞计数降低又升高,血小板减少,出血倾向,心力衰竭、肺损害,肝损害致全身代谢紊乱,肾功能损害,脑损害,缺氧等。

5.高胆红素血症 梗阻性黄疸高胆红素血症时,肝、肾有大量胆红素沉着,小胆管内胆栓形成。3周以后可发生肝硬化。肾小管上皮有胆红素沉着,肾乳头间质细胞内胆红素沉着可产生乳头部分坏死,肾小管上皮变性,尿中出现胆红素管型。

6.胆道梗阻 部位不同,其临床表现也不相同,见表46-2。
    
    
    
    表46-2 胆道不同部位梗阻的临床表现
    注:若胆囊壁纤维化萎缩则不表现肿大

    【诊断要点】

     诊断标准

临床上当急性化脓性胆管炎病程中出现低血压或休克[收缩压<9kPa(70mmHg)]或具备以下两项以上症状者,即可诊断为急性重症胆管炎(ACST):①精神症状;②脉搏>120次/min;③体温高于39℃或低于36℃;④胆汁为脓性伴有胆管压力明显增高;⑤血培养有细菌生长(此诊断标准为1983年中华外科学会肝胆管结石专题讨论会所制订)。

     鉴别诊断

急性化脓性胆管炎和急性化脓性肝胆管炎
    急性化脓性肝胆管炎是指某一半肝、肝叶、肝段胆管的梗阻和感染,虽位置较高,对肝脏的影响范围不同,同样可有一系列严重的病理改变和并发症,甚至危及患者的生命。尤其不要因为腹痛不突出,黄疸不明显,而排除了高位肝内胆管的梗阻、感染并忽视与内科疾病的鉴别,延误诊断和及时的外科治疗(表46-3)。
    
    表46-3 急性化脓性胆管炎和急性化脓性肝胆管炎临床比较

正确辨认和诊断重症急性化脓性胆管炎(ACST)和重症急性化脓性肝胆管炎(AHCHST),一方面 不受“三联症”、“五联症”的迷惑;另方面在紧急的胆道引流时,亦不致仅满足于对肝外 (低位)胆管梗阻的解除而遗漏对肝内(高位、一侧)胆管梗阻的解除,避免不良的恶果。

    【治疗概述】

     非手术治疗

 急性胆管炎的非手术处理。主要用于:①在病程的早期,发作时间尚短,胆管梗阻不完全,局部炎症和全身毒血性改变不严重的病例;②处于急性发作后恢复期的病例;③表现急性化脓性胆管炎发作,经过综合的非手术治疗措施,在严密观察下,能逐渐缓解。非手术处理为对病情做进一步了解、分析提供了机会,因而是最基本的治疗。它包括禁食、补液,解痉止痛,抗菌消炎,维持水电解质与酸碱平衡,重者还应给予营养支持。抗生素的应用要兼顾革兰阴性杆菌和厌氧菌两个方面,通常以胆汁培养的药物敏感试验的结果来进行调整。胆道梗阻和胆道感染是影响全身各重要器官的严重情况,非手术治疗应是全面的和积极的。
     在当前的条件下,由于对重症胆道感染警惕性的提高和措施有力,基本上能把大多数急性发作的病例转化和避免不彻底的急诊手术,并为有效的择期手术创造条件,在这方面已经取得很大的进步,有效地降低了病死率。

     手术治疗

这是肝胆管结石症病例组群降低病死率的重要救治措施,目的在于保证生命安全或抢救生命。急性化脓性胆管炎临床表征若已具备“重症”的诊断标准,在实施非手术治疗以改善和稳定机体内环境诸多方面的同时,即应做好适时急诊手术解除梗阻、引流感染的具体准备,严密掌握病情变化,积极对待。

手术治疗的原则是尽早进行有效地解除胆道梗阻、减压引流,消除脓毒症向血内播散的来源,减少和避免发生严重并发症。

重症急性胆管炎的手术时机,应强调对病情动态的综合分析,尤其是:①疼痛和腹膜刺激征是否缓解;②寒颤、高热等中毒症状是否减轻;③中毒症状对综合治疗的反应是好转还是继续加重,这点尤其重要。如在积极的非手术治疗中仍不见改善,即应果断地抓紧急症手术处理。若有休克,也应在抗休克的同时,及时减压、引流胆道。

重症急性胆管炎的急症手术是梗阻胆管的切开和引流。手术要求简单、准确、有效。此时应注意:①胆囊造口术只适用于胆囊管梗阻的患者,而不适用于肝外、肝内胆管梗阻的引流;②胆总管切开只能解除胆管远端梗阻,它只是胆道探查的基本步骤,并不能满足对高位胆管梗阻的治疗要求;③要解除肝内、肝外复合型胆道梗阻。在清除胆总管结石、疏通与肠道的通路后,还应探查肝门部胆管、左右肝管,将结石取出,狭窄扩开,把引流管置于狭窄以上扩张、积脓的肝管内;④注意发现和引流可能存在的胆管源性肝脓肿。小的可行穿刺抽吸,大的可置管引流;⑤为避免加重和扩散感染,禁忌急症情况下的术中胆道造影或加压的胆管冲洗;⑥在肝内病变无法彻底了解的情况下,不适宜进行肝部分切除术和盲目的胆肠吻合内引流术。

急症引流术后,仍应继续进行积极的非手术治疗。

经纤维十二指肠镜逆行胆道置管引流术(ERBD)对于胆总管上段或肝门部的机械性完全阻塞难以奏效,而且导管细长,易堵塞亦甚易脱出失效,实际应用受到限制。

经皮肝穿刺置管引流较多应用于肝外胆管肿瘤的梗阻引流。用于肝内、肝门部胆管结石、狭窄梗阻时急性感染的引流,由于病变多发,胆砂又易于阻塞导管,操作本身易出血又易使感染加重,难以奏效,一旦导管脱落,嵌闭性暴发性感染,易导致不可逆后果。


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