好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   病例    登录  
   疾病 >> 普通外科

    慢性胰腺炎

    【概述】

慢性胰腺炎又称慢性复发性胰腺炎。本病的特征为反复发作的上腹部疼痛伴有程度不同的胰腺外分泌与内分泌功能失调,胰腺实质发生各种进行性不可逆的组织病理学改变。

    【病因与发病机制】

慢性胰腺炎是一个多因素的疾病,已知的主要病因如下:
    1.酗酒 长期酗酒是主要的病因之一,每天摄入酒精150g,至少4~5年,可引起慢性胰腺炎。特别在西方国家,因酗酒引致慢性胰腺炎比较普遍。

2.胆道疾病 在我国及其他东方国家,胆道疾病在慢性胰腺炎的病因中占主要地位。

3.急性胰腺炎的后遗症 坏死感染的急性胰腺炎,可以引起胰管狭窄,导致慢性阻塞性胰腺炎。但是发生概率很低。

4.产生胰腺结石的病因 正常胰液中有一种分子量为13500的磷酸糖蛋白,占胰液中蛋白质总量的14%。这种蛋白质是钙的稳定剂,具有抑制钙盐形成结晶和发生沉淀的作用,为此把它称为“胰石蛋白”(pancreatic stone protein,PSP)。长期酗酒等某些病理因素,不仅可引起胰液中的蛋白质含量增高,使胰管中出现蛋白质栓块,同时又可导致胰腺细胞内结构改变,影响PSP的产生,使PSP在蛋白质总量中的比率下降,结果胰液中过饱和的碳酸钙不再受到抑制而形成结晶,这些碳酸结晶沉淀于蛋白网架上,形成胰腺结石。

5.其他病因 如蛋白质缺乏、甲状旁腺功能亢进、胰腺创伤、先天性胰腺分离畸形以及遗传因素等。

    【病理】

慢性胰腺炎的病理变化主要是正常胰腺组织被进行性增生的大量纤维组织所取代。早期限于外分泌腺;晚期累及胰岛,病变是不可逆的。钙化性慢性胰腺炎的早期,肉眼可见胰腺外表正常或体积略有增大;后期,可见胰腺表面结节或节段性增厚,或全胰增厚及肿大,表面呈灰白色或淡红色。切面质硬,呈苍白色,病变部位的正常分叶界线消失,可见扩大的主胰管,内含结石。有时,在胰腺内可见有小囊肿。

镜下观主要为纤维组织增生,位于胰小叶的周围,也可在小叶内,或两种情况并存。纤维组织增生可以均匀分布,也可不均匀分布;可弥漫分布于整个胰腺,也可仅限于胰腺某一段。胰管壁,在早期可以正常,后期管腔内壁上皮细胞坏死,纤维组织增生,产生管腔狭窄、扩张而形成囊状。

慢性阻塞性胰腺炎的早期,在小叶周围有弥漫性纤维组织增生,不侵犯小叶;晚期始累及小叶,正常小叶结构破坏,为广泛的纤维组织所代替,主胰管和中等大小胰管均可扩大,有轻度慢性炎症表现。

    【诊断要点】

     分型分期

1.慢性阻塞性胰腺炎 由胰腺坏死感染侵犯胰管,至胰管狭窄阻塞。狭窄远侧的主管及支管正常,狭窄近侧胰管扩张。胰管上皮保持完好,胰管无钙化,管内无结石,管内蛋白栓也罕见。

2.慢性钙化性胰腺炎 病变为斑点状,常有上皮萎缩和管内蛋白栓塞,部分侧支不规则扩张,主胰管有狭窄、扩张、钙化,有时有结石。酒精性慢性胰腺炎即属此类。

3.炎症性慢性胰腺炎 弥漫性纤维化,单核细胞浸润,胰外分泌实质受破坏。常由慢性胆道炎症引起胰管系统慢性炎症、瘢痕狭窄所致。

     临床表现

1.症状
    (1)腹痛:90%以上的患者,其主要症状为腹痛,平时为隐痛,发作时疼痛剧烈,呈持续性,无阵发加剧。疼痛发作延续时间长,往往以天计算。疼痛位于上腹部剑突下或稍偏左,向腰背部呈束腰带状放射。患者为了要缓解疼痛,喜取蜷曲体位。随着发作的次数增加,间歇期逐渐变短,以致疼痛持续不止。因此,有些患者为求止痛,长期用强止痛剂,甚至可成瘾。

(2)消瘦:消瘦程度与发作次数及发作持续时间有明显的关系。

(3)不耐油腻和脂肪泻:常伴腹胀,为疾病发展到胰腺外分泌减少的标志。脂肪泻每日可有3~5 次,其特征为粪便带油光,有恶臭,有时可见油滴浮在水面,镜下观则见脂肪球。

(4)继发性糖尿病:为病程发展到后期,内分泌腺遭受破坏,胰岛素分泌减少所致的临床表现。

(5)黄疸;仅有少数患者出现此症状。为胰头纤维增生压迫总胆管下端所致。

2.体征 除明显消瘦外,常无阳性体征。少数患者在上腹正中和两侧胁肋部有深压痛。偶尔,在上腹偏左可触及界限不清的包块,为增厚的胰体或胰腺囊肿形成所致。

     实验室检查

1.血、尿淀粉酶:早期病例,在急性发作期可以增高。后期病例,大多不增高或增高不明显。

2.粪便脂肪球检查:可以直接在显微镜下找到脂肪球,也可用定量分析方法测定粪便中的脂肪含量。

3.胰腺功能测定:较常用的有:
    ①促胰酶素-胰泌素(pancreozymin-secretin,P-S)试验:空腹,十二指肠插管,在注射胰泌素或(和)促胰酶素后,收集十二指肠液,测定胰液分泌量、碳酸氢盐浓度与胰淀粉酶三个指标。当慢性胰腺炎发展到胰腺腺泡广泛破坏或胰管阻塞时,以上三个指标均异常低下。
    ②Lund试餐试验(Lund meal test):空腹,将测试管插到十二指肠或空肠上部,受试者口服试餐(含一定比例的脂肪、蛋白质和糖)300ml,再从测试管定时收集十二指肠液或空肠液,测胰蛋白酶活力。胰功能不全的患者胰蛋白酶测值低下。
    ③葡萄糖耐量试验:病程后期,胰岛逐步被破坏,患者可出现葡萄糖耐量试验结果异常。

     影像学检查

1.腹部X线:慢性钙化性胰腺炎患者,在平片上胰腺部位可见到钙化点,或延胰管方向有胰石影。

2.胃肠钡餐造影:需做十二指肠低张造影。可见患者的十二指肠系膜侧肠壁僵直,黏膜皱襞消失,有时可见十二指肠肠腔狭窄,有时可见十二指肠有外来压迹。

3.B超检查:可显示胰腺外形有局限性肿大或缩小,纤维组织增生,呈线状强回声。胰腺内的钙化点和结石的超声影像,则有强光团后伴声影。
    

4.CT检查:能显示胰腺腺体的形态改变,有无钙化点,胰管有无扩张、狭窄和结石。

5.逆行胰胆管造影(ERCP):通过纤维十二指肠镜经乳头逆行插管,可同时显影胆树和胰管,可以清楚地看到胰管有无阻塞、狭窄或囊状扩张,最典型的是不规则的串珠状扩张。

     鉴别诊断

1.术前鉴别诊断 慢性胰腺炎的发作间歇期要与胃、十二指肠溃疡、慢性结肠炎、胆道疾患以及胰腺癌相鉴别;急性发作期要与急性胰腺炎相鉴别。

2.术中鉴别诊断 与胰头癌的鉴别诊断最为困难,因为两者都有胰头硬结、肿块;都可有总胆管扩张。术中B超难以分辨肿块系良性抑或恶性。鉴别诊断要依靠冷冻切片,但胰头部位活检不宜切得太深,故而难以获得阳性结果。因此,比较可靠的方法是细针穿刺细胞学检查,约90%以上可达到鉴别目的。但仍有极少数患者,虽通过手术探查。切片与穿刺仍无法分清,因而成为临床上的一大难题。

    【治疗概述】

慢性胰腺炎的治疗方法很多,但疗效不佳,一方面是由于酗酒者很难做到持久戒酒。另一方面,由于晚期患者的内、外分泌严重失调,替代治疗很难达到生理要求;手术治疗的目的是止痛,但部分患者术后止痛效果也不完全。因此,治疗方法亟待完善。

     一般治疗

1.戒酒:戒酒对酗酒者是最重要的治疗措施,必须终身戒酒。从随访统计资料看,绝大多数的手术后复发者与再次酗酒有关。

2.饮食控制:避免暴饮暴食,饮食配伍要少脂肪、高蛋白、高维生素,根据糖尿病治疗要求限制糖的摄入。

3.治疗糖尿病:除饮食按糖尿病的要求外,还需要使用胰岛素作部分替代治疗。

4.口服胰酶制剂:胰酶可以纠正因消化不良引起的营养障碍,对脂肪泻患者特别有裨益,并且对缓解疼痛还有一定作用。

5.缓解疼痛的治疗:可用一般止痛药或长效抗胆碱能药物。但应注意有计划地合理用药,避免止痛剂成瘾。

6.营养支持:随着疾病的发展,进食后疼痛加剧,因而发生营养不良,此时疼痛更加严重,形成恶性循环。为此可进行短期TPN,以改善患者营养状态,部分患者疼痛也会随之减轻。另外,有合理的营养支持,也为患者能接受手术治疗创造条件。

     手术治疗

外科手术不可能从根本上治愈本病,仅能够解决慢性胰腺炎所造成的后果,即解除或缓解疼痛症状。故而在手术治疗的同时,还应采用一系列非手术疗法来补充胰腺的功能不全及控制疾病的发展。

    【预后】

慢性胰腺炎造成的胰腺功能损害是无法恢复的。因此,终身需要胰腺功能替代治疗。手术疼痛缓解后,仍有复发问题,为减少复发,除了伴有胆道疾病要同时治疗以外,关键在患者要坚决彻底地终身戒酒。


录入人:      
审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn