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    胰腺假性囊肿

    【概述】

胰腺假性囊肿远较先天性囊肿、潴留性囊肿及肿瘤性囊肿多见,根据其发病过程可分为急性期和慢性期。大多数胰腺假性囊肿患者有上腹痛或不适、厌食和体重下降。在有胰腺炎症或胰腺外伤史又持续有上述症状者,应怀疑是否有假性囊肿形成可能。

    【病因与发病机制】

胰腺假性囊肿常为急、慢性胰腺炎的并发症,少数由胰腺外伤、胰腺术后或其他原因所引起,有时病因不明确。假性囊肿多是由于胰液、渗出液、坏死组织或血液流出聚积在网膜囊内,刺激周围组织器官的腹膜产生炎症及纤维组织增殖反应,形成一层纤维包膜的囊壁。由于假性囊肿的囊壁只是由于周围组织的炎症反应所形成,没有真正的囊壁,因而不能与周围组织分开。

    【病理】

胰腺假性囊肿可以发生在胰腺实质内、胰腺外小网膜内或胰腺周围腹膜后间隙内,最多见于胰腺体尾部。囊肿的内壁仅为一层纤维性囊壁,并无上皮细胞覆盖,故是假性囊肿。囊肿形成时间一般在2周以上,产生较完整的纤维性囊壁需6周以上。囊壁的厚薄与时间成正比,囊肿大小和原来胰腺炎的严重程度,损伤的轻重以及胰管的梗阻程度有关。囊内液体可为墨绿色、棕褐色或淡黄色,常混浊。若囊肿与胰管相通,囊肿体积可逐渐增大,容积可达数千毫升。囊液的淀粉酶含量一般很高。

    【诊断要点】

     临床表现

胰腺假性囊肿多继发于胰腺炎或上腹部外伤后,临床表现与囊肿本身病变、囊肿压迫周围器官及急慢性炎症消耗有关。

1.假性囊肿病变引起的症状 占位引起的胀满感,上腹部逐渐膨隆,有时囊肿增长到小儿头大小。囊肿炎症引起持续性上腹疼痛,可涉及腰、背和季肋部。囊内感染可引起寒战发热。

2.压迫周围器官引起的症状 压迫胃及十二指肠引起上腹不适,恶心、呕吐。胰头部假性囊肿压迫胆总管下端可引起黄疸。

3.炎症消耗症状 有感染或胰腺炎急性发作时除有腹部触痛和腹膜炎体征外,急、慢性炎症消耗可使病人明显消瘦和体重下降等。

胰腺假性囊肿是一个动态的病变,早期少数有可能吸收消散,自然缓解率大约20%,6周以后,大多数形成慢性囊肿。自行吸收消散少见,容易并发各种并发症,以出血最为常见,常是假性囊肿破裂的结果。大约10%的假性囊肿合并有假性动脉瘤。若囊肿与胰管交通,囊肿不能自愈且常呈进行性增大。压力高,囊壁薄者,可破裂到腹腔出现弥漫性腹膜炎症,或者引起胰源性腹水,亦可溃破入肠道形成内瘘,囊肿自行消失或因瘘口缩小囊肿复发。假性囊肿合并感染可形成胰腺脓肿,使病情急剧恶化。

体检时在上腹部正中、偏左或偏右触及半球形或椭圆形光滑固定之肿物,边界不清,有时可查出囊性或波动感,深压时有触痛。小的胰腺假性囊肿常触扪不清。

     实验室检查

胰腺假性囊肿合并胰腺炎或早期囊壁未成熟以前可有血、尿淀粉酶增高,这是由于淀粉酶被吸收入血液后的结果。另外,还可出现血糖增高和脂肪便。

     影像学检查

B型超声检查可确定囊肿部位、大小和确定囊性的诊断。X线钡餐检查可发现胃、十二指肠、结肠被囊肿压迫或移位。CT检查不但可以显示囊肿,且能显示胰腺组织的破坏情况,对于鉴别胰腺真性囊肿或肿瘤性囊肿有帮助。

    【治疗概述】

     一般治疗

非手术疗法适用于囊肿形成的早期,主要采用活血化瘀、理气开郁中药,促使囊肿内的积液吸收消散,再辅以通理攻下中药可提高疗效。囊肿伴发感染者加用抗生素。有人采用B超或CT导向穿刺的方法治疗胰腺假性囊肿获得成功,但易发生胰瘘、出血和感染等并发症,故应严格选择病例。

     手术治疗

除早期形成的囊肿、囊壁较薄或较小的囊肿外,一般均主张手术治疗。目前,胰腺假性囊肿的外科手术指征包括:①假性囊肿增大1倍;②继发感染的证据;③发生并发症;④发病时间在6周以上无吸收。 胰腺假性囊肿的手术治疗包括三种方法:切除、外引流和内引流。

1.切除术:只限于与邻近器官很少粘连的胰体尾部小囊肿。若随意放宽指征,将会导致很高的死亡率。

2.外引流术:是感染的囊肿、胰腺脓肿和在4~6周内囊肿壁还未成熟,薄而易破,患者全身衰竭情况下囊肿要求紧急引流时的首选方法。优点是简单易行,手术安全。缺点为形成胰外瘘和囊肿复发的发病率较高。另外,主要由于出血或脓毒症,死亡率也与内引流一样高,应严格掌握适应证。

3.内引流术:囊肿与胃肠道做吻合术,使囊内容物引流入胃肠道。囊肿逐渐萎缩,肉芽组织增生,最终为纤维组织充塞囊腔,囊肿消失。适合于大的胰腺假性囊肿,发病时间在6周以上,无囊肿内感染或囊肿内出血及可除外真性囊肿的可能性时。内引流应遵循下列原则:①吻合口建立在成熟的纤维壁上,吻合口要尽量大,假性囊肿壁要切除一块而不是切开囊肿壁做吻合,以免吻合口闭合;②择期内引流取决于假性囊肿的大小、位置及与周围器宫的粘连情况,引流口要选择于囊肿最低位,于低位引流,囊肿内容物不易潴留。在内引流的几种方法中,最常用的是囊肿胃吻合术和Roux-en-y式囊肿空肠吻合术。

①囊肿胃吻合术;位置较高,向胃小弯突出的小网膜囊胰腺假性囊肿,胃后壁是囊肿壁的一部分或囊肿不向胃结肠韧带或横结肠系膜处突出,并且该处局部可能因为粘连或解剖不清者适用。手术要在胃体部纵行切开胃前壁,在胃后壁相应于囊肿的部位用细针穿刺抽吸定位后,再切开胃后壁进入囊腔,开口至少4cm,吻合口用铬制肠线或可吸收缝线连续缝合,使囊腔与胃腔贯通,达到对合与止血的目的。

囊肿胃吻合术的优点是手术时间短且易于操作。若囊壁与胃后壁已紧密粘连,则不需要缝合吻合口,可避免囊液及胃内容物经缝线孔漏入腹腔的危险。曾经认为胃内容物反流至囊腔内可影响这种术式的安全性,但后来的研究表明持续胃囊腔反流并不增加并发症的发生率。囊肿胃吻合的最常见的并发症是胃后壁切开处出血。因此,术中必须仔细止血。此外,囊肿胃吻合的另一个可能的缺点是在囊腔很大时吻合口缺乏支撑,往往不在最低位。手术后囊肿胃吻合的患者应予以持续胃肠减压3~5d,注意观察抽出液的性质、量及有无出血,抽出液做淀粉酶测定。若发生胃肠道出血,可用纤维胃镜检查,以确定出血的部位并采取适当的止血措施。

②囊肿空肠吻合术:是大的胰腺假性囊肿的首选治疗方法。确定囊肿最突出的位置,选择其最低位做吻合,一般选在横结肠以上的胃结肠韧带或囊肿向横结肠系膜突出处的无血管区。游离一段Roux-en-y空肠襻,长30~50cm,断端缝合关闭,在肠襻的对系膜缘切开,与囊肿行双层侧壁吻合。

囊肿空肠吻合用Roux-en-y襻是一个很好的术式,能够达到真正低位引流的目的。足够长的Roux-en-y襻(30~50cm)也可以防止肠内容物反流入囊肿腔内,预防逆行感染的发生。另外,还可以用同一空肠襻再次手术治疗复发的假性囊肿。

任何引流手术,不论是外引流还是内引流,主要的并发症通常有两种,即出血和脓毒症,它们的发生与否与手术死亡率的高低密切相关。出血可来自吻合口、囊肿壁或邻近囊肿壁的大血管,往往是受侵蚀的脾动脉。出血量少时,非手术疗法常有效。对大出血者应积极行急症手术。囊肿破裂也是急症手术的适应证。


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