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    胰腺囊腺瘤和囊腺癌

    【概述】

胰腺囊腺瘤和囊腺癌是临床上少见的肿瘤,其中囊腺癌多是从囊腺瘤恶变而来。自Becourt报道首例后,已有越来越多的文章对此病做了相关报道。在中国,1965年陈海琼首次报道了4例胰腺囊腺瘤,20世纪80年代初,曾宪九又报道了6例胰腺囊腺瘤和囊腺癌,此后陆续有相关文章发表。

胰腺囊腺瘤和囊腺癌与胰腺实体癌相比发病率明显低。Cubilla在300万名住院患者中统计其发病率仅为0.01%,曾宪九在北京协和医院6万名住院患者中也只发现了6例(0.01%)。根据我国文献综合统计,胰腺囊腺瘤占所有胰腺囊性病变的10%~13%,胰腺囊腺癌仅占胰腺恶性肿瘤的1%,囊腺瘤与囊腺癌之比约为1.5:1。胰腺囊腺瘤多发于中年女性,发病年龄为16个月~90岁,男女之比国外为1:6,国内为1:3,恶性者以50~60岁多见。另外资料统计显示本病存在种族差异,白人与黑人之比为4:1。囊腺瘤生长缓慢,一般病程较长,可达数年,甚至更长时间。胰腺囊腺癌多从囊腺瘤恶变而来,发生于胰腺体尾部的占70%以上,生长缓慢,恶性程度低,切除率高。

    【病因与发病机制】

关于胰腺囊腺瘤和囊腺癌的组织学起源目前仍不能确定,有起源于胰腺导管上皮,胰腺腺泡细胞,胚胎期的尿生殖嵴,消化道始基移位的胚胎细胞和胚胎剩余组织等学说。

1.起源于胰腺导管上皮 多数学者强调胰腺囊腺瘤起源于胰腺导管上皮,并认为大多数的胰腺囊腺癌是由囊腺瘤恶变而来。

2.起源于胰腺的腺泡细胞 有人认为胰腺囊腺瘤是由于胰腺腺泡上皮肿瘤性增生而来的,其依据是胰腺囊腺瘤细胞内含有与胰腺腺泡细胞相似的细胞器和细胞核成分。

3.起源于胚胎期的尿生殖嵴  Keibe 和Mall 认为在胚胎早期的发育过程中,胚胎的生殖细胞种植在体内胰腺的一些部分持续存在,以后生长繁殖形成肿瘤。其根据是囊腺瘤内的立方上皮与肾小管上皮具有组织类似性,但此学说不能解释囊壁为柱状上皮的黏液性囊腺瘤的组织来源。

4.起源于消化道始基移位的胚胎细胞  少数学者认为来源于消化道始基移位的胚胎细胞。其根据是一些分泌黏液的囊腺瘤与十二指肠腺和小肠黏膜的腺体具有组织相似性。

5.起源于胚胎剩余组织  此学说的产生是由于有人发现此类相似的囊性肿瘤存在脾门处并与胰尾不相连,以及存在切除的回肠标本中。

    【病理】

胰腺囊腺瘤的病理表现不一,一般将其分为两种明显不同的类型:第一类称为浆液性囊腺瘤,肿瘤内为众多的微小囊肿,内衬以扁平状上皮,不分泌黏液,其上皮细胞浆内不含黏液但含有糖原,一般不发生恶性变。第二类称为黏液性囊腺瘤和囊腺癌,肿瘤内为肉眼可见的大囊肿,内衬以高柱状上皮,分泌黏液,其柱状上皮细胞内不含糖原,而含有黏液。此类囊肿本身或者是恶性的或潜在恶性的,在同一个肿瘤做多处切片时,有可能发现某处为良性的表现,而他处则为明显的恶性变。

1.浆液性囊腺瘤(小囊性腺瘤) 为最常见的胰腺囊性肿瘤,起源于胰腺中央的腺细胞,分布于胰腺任何部位。囊肿呈圆形或椭圆形,最大直径可达25cm,平均10cm。囊肿通常由众多小囊组成,囊腔直径一般<2cm,切面呈典型的蜂窝状或海绵状。囊壁由扁平或立方上皮构成,细胞分化良好,细胞内含有丰富的糖原颗粒,不含酶原颗粒,上皮内无杯状细胞。囊壁光滑无乳头状突起,囊之间被结缔组织分隔,有时可形成由中央向四周放射的星芒状瘢痕带,部分囊壁伴有钙化。肿瘤本身有完整的包膜,通常被正常胰腺组织包绕,但与正常组织有明显的界限,表面呈结节状或分叶状,血管进入瘤体或在其外周。囊液为浆液性,含有丰富的糖原,可为血性,不含黏液和淀粉酶。但是Warshaw等人发现有部分浆液性囊性肿瘤也可以有大囊性肿瘤,因此单纯根据囊肿的大小来鉴别肿瘤的性质是不可靠的。

2.黏液性囊腺瘤(大囊性腺瘤) 黏液性囊腺瘤较浆液性囊腺瘤少见,70%以上的肿瘤位于胰腺体部和尾部。肿瘤一般较大,直径为2~20cm,平均10cm。瘤体可由一个大的单囊或几个囊组成,囊腔一般不超过6个,囊腔直径都在2cm以上。囊壁由纤维结缔组织组成,内衬以分泌黏液的高柱状上皮细胞,呈簇状排列,局部可见乳头状突起,可见杯状细胞。肿瘤多呈灰褐色,表面光滑,有完整包膜,与胰腺有明显界限,囊壁常有较大的滋养血管。囊液内有大量的黏液和细胞成分,不含糖原,常有出血、坏死和钙化。黏液性囊腺瘤在组织学检查上具有良性肿瘤的特征,但都有潜在恶性。

3.黏液性囊腺癌  也属于大囊性腺瘤,一般认为起源于胰腺大导管的上皮,多数学者认为它是由黏液性囊腺瘤恶变而来的。肿瘤一般较大,呈不规则的圆形或分叶状,有明显的包膜,且表面有扩张的静脉,与邻近脏器可有粘连或侵蚀,但较少呈浸润性生长。囊壁厚薄不均,可有出血、坏死和钙化,内壁多不光滑,腔内常有多个乳头状突起。囊内含大量黏液,也可含陈旧性或新鲜血液,淀粉酶含量不高。囊壁为高柱状能分泌黏液的上皮覆盖,正常的柱状上皮中散布分化不成熟的细胞,排列成团,基底核极性消失,并可见核分裂像,呈多形性,并有癌变的过渡现象,癌细胞可向间质呈浸润性生长。在同一瘤体内可见到部分正常上皮,部分不典型增生和部分癌性上皮的表现,良、恶性的界限常欠清楚。几乎所有的囊腺癌都具有良性区域,因此对黏液性囊腺瘤的患者,应多处取材检查,以免漏诊。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

由于本病发病率低,而且早期无特异性表现,在临床工作中又对此类肿瘤认识不足,胰腺囊腺瘤和囊腺癌的误诊率非常高,国外文献报道误诊率平均为37%。误诊的主要原因为:①胰腺囊腺瘤病程长,发展缓慢,良性、恶性和假性囊肿的临床表现和发展过程颇相似,临床上不易鉴别。②一般辅助检查难以区别其性质。虽然B型超声、CT、MRI对确定囊肿的部位、来源、形状和大小极为有用,但对假性囊肿与囊性肿瘤,浆液性与黏液性囊腺瘤,良性与恶性囊腺瘤的鉴别是不可靠的;③瘤体外观无显著特征,手术时也难以区别囊肿的性质。④术中病理检查的结果与取材部位有关,在同一囊内可有多种病理表现,如不做全面检查和取材,易造成漏诊或误诊。近年随着该病在国内外受到医务人员的重视,以及诊断技术的不断改进,特别是影像学检查技术的提高和广泛应用,使其确诊率明显提高。

     临床表现

胰腺囊腺瘤和囊腺癌病程长,生长缓慢,早期多无明显症状,多数患者是在体检或因其他疾病检查或手术探查时发现的。随着肿瘤的生长和病情发展主要表现为上腹部不适、胀痛,进食后加重。体检时多数患者腹部可扪及肿块。另外患者还可能出现黄疸、糖尿病和消化道出血等症状。

1.上腹部疼痛 最早出现,同时也是最为常见的症状。约有75%的患者表现为上腹部疼痛、闷胀或上腹部不适,这与囊内压力增加及囊肿压迫邻近器官有关。患者最初仅感上腹部闷胀不适,进食后加重。由于早期腹痛轻,且无明显疼痛特点,经常被误诊为胃痛或胆道结石等其他疾病。

2.腹部肿块 患者一般情况良好,以致出现上腹肿块时才发觉患有肿瘤来医院就诊,约80%的胰腺囊性肿瘤患者体格检查时可及腹部肿块。肿块可位于上腹部的不同位置,多数位于左上腹部,多数可以推动,呈圆形、椭圆形或分叶状,表面光滑,质地偏硬,有弹性感,无压痛或轻压痛。但出现肿块并不意味已属晚期,不少病例如无肝转移,仍可考虑切除。有时由于肿瘤压迫脾静脉或脾静脉血栓形成造成脾静脉压力升高,可触及肿大的脾脏,易与肿瘤本身相混淆。

3.消化不良症状 由于肿瘤对胃肠道的压迫,27%~70%的患者可出现消化不良的症状,表现为恶心、腹胀、嗳气、腹泻和体重减轻。

4.胆道系统症状 位于胰头部的肿瘤压迫或直接浸润胆总管下段,囊液破溃入胆总管可引起胆道梗阻,使患者出现上腹痛、发热和黄疸。综合国内外资料发现10%~15%的胰腺囊腺瘤患者合并有胆石症,其胆囊炎、胆石症的发病率比一般人高3倍。

5.糖尿病 当肿瘤病变广泛,胰腺组织受损范围大时,可导致胰岛细胞功能减低,约10%的囊腺瘤患者发生糖尿病。

6.上消化道出血 位于胰腺体尾部的囊腺瘤,可压迫脾静脉,导致胃脾区的门静脉高压症,出现脾肿大、腹水和食管静脉曲张,并发上消化道出血;或者胰头部的囊腺瘤因侵犯十二指肠发生上消化道出血。约有6%的患者可出现上消化道出血,表现为呕血或黑粪。

7.其他 当肿瘤巨大时,常压迫周围脏器如胃、十二指肠或横结肠,可发生消化道不全性梗阻。肿瘤组织侵蚀胰腺周围血管可出现腹腔内出血。当囊肿发生感染、出血时,囊肿会迅速增大,甚至发生破裂,造成弥漫性腹膜炎。

     实验室检查

临床一般生化检查对诊断帮助不大。在B型超声或CT引导下行囊肿穿刺抽取囊液进行酶、黏稠度、肿瘤标记物以及细胞学检测和分析,有助于囊性肿瘤的诊断。

(1)胰淀粉酶测定:由于大多数囊腺瘤与胰管不相通,囊内液淀粉酶测定在正常范围,可用以鉴别胰腺假性囊肿。

(2)囊内液细胞学检查:当在涂片上观察到富有糖原的浆液或黏液细胞时,对诊断胰腺囊腺瘤有很高的特异性。

(3)囊液相对黏度测定:当囊内液的黏稠度大于正常血清黏度时,可以诊断为黏液性肿瘤;而假性囊肿、浆液性肿瘤或少数低黏度含量的黏液性肿瘤,囊液黏度通常低于血清黏度,其敏感性和特异性分别为89%和100%。

(4)癌胚抗原(CEA):尽管胰腺囊腺瘤患者的血清CEA常在正常范围内,但囊腺瘤囊壁的柱状上皮细胞分泌富有CEA的黏液,因此黏液性囊腺瘤和囊腺癌患者的囊内液CEA明显升高,其值一般大于26ng/L。而在假性囊肿或浆液性囊肿中则含量很低。

(5)单涎神经节脂胃肠道肿瘤相关抗原(CA19-9):CA19-9的血清分界值为37U/ml,囊性肿瘤的囊液CA19-9测定一般是正常的,但囊腺癌患者的血清CA19-9测定可明显升高。肿瘤切除后两周,CA19-9可降至正常。当肿瘤复发、转移时,CA19-9可再度升高,因此它可用以监测病变发展情况。

     影像学检查

尽管上述实验室检查有助于胰腺囊性肿瘤的诊断,但目前影像学检查仍是胰腺囊腺瘤和囊腺癌确诊的主要手段,其中B型超声和计算机断层扫描(CT)两者结合使用能对大部分胰腺囊性肿瘤术前做出正确的诊断。

(1)B型超声:可显示病变的部位、形态、范围大小以及和周围脏器的关系。病变部位显示为液性暗区,界限清楚,囊壁光滑,与周围胰腺组织有明显的界限。囊腔内为等回声或略强回声光团,并有粗细不等的分隔光带以及等回声漂浮光点。当囊壁厚薄不均或有乳头状突起时,常提示肿瘤为恶性病变的可能。

(2)CT:可显示肿瘤的来源、部位、形状、大小和受侵范围。浆液性囊腺瘤CT表现为多数大小囊肿或蜂窝状肿物,CT值近似水,内缘光滑,无疣状肿物,中央有星形或放射状钙化。动态CT可见间隔或不规则增强,呈蜂窝状。黏液囊性肿瘤CT表现为少数含液、较大(>2cm)的多房囊性肿物,囊壁较薄,常见中央有间隔及局部突起,对比增强后,CT值升高,并见其中有实性的肿瘤增强及无定形钙化。囊腺瘤实性提示恶性,囊性区无明显界限或有融
    合也提示为恶性。

(3)MRI:胰腺囊性肿瘤在T1加权像上显示低信号肿块,信号低于正常胰腺组织,无论浆液性或黏液性肿瘤无大区别。浆液性囊腺瘤呈结节或分叶状,其分叶在四周均能看到且较小,而黏液性者一般无分叶或为部分性大分叶。在T2加权像上此特征更明显,肿块呈高强度的白色信号,黏液性囊腺瘤信号略低可呈灰色或灰白色。囊内出血表现为T1及T2加权高信号区。

(4)腹部平片及胃肠钡餐检查:肿块较大时,腹部平片可见肿块影,浆液性囊腺瘤因间质钙化而表现在肿块呈放射状钙化影;约10%黏液性囊腺瘤患者的囊壁因钙化在腹平片上表现为斑片状或弧形钙化片,钙化灶的出现多为恶性病变的可能。胃肠钡餐检查,可见胃、十二指肠、横结肠及周围脏器受压或移位,压迫部位的胃、肠黏膜大多光滑,借此可以间接判断囊性肿瘤的位置、大小、形态以及与胰腺的关系,且可以排除胃、十二指肠本身的病变。

(5)选择性动脉造影(SAG):选择性腹腔动脉或(和)肠系膜上动脉造影为本病的重要检查方法,可以确定病变在胰腺中的部位。可见占位性肿瘤将附近血管推移,而且肿瘤所在部位的供血动脉增粗,肿瘤血管非常丰富,于实质期形成明显的肿瘤染色区,静脉期可见肿瘤周围的静脉受压移位。借此也可以鉴别无血运的假性囊肿和血运较差的胰腺癌。

(6)内镜逆行胰胆管造影(ERCP):胰腺囊性肿瘤与胰管一般都不相通,ERCP显示主胰管受压移位或扭曲伴不同程度的扩张,部分患者的胰管表现为狭窄或阻塞。黏液性囊腺癌是一种特殊类型的胰腺癌,ERCP表现为:胰管全程弥漫性高度扩张,胰实质萎缩,扩张的胰管内有肿瘤隆起。

(7)囊肿穿刺脱落细胞学及术中病理检查:仅凭病史、临床表现和上述影像学检查来判断病变性质是不完全可靠的,病理诊断至关重要。术前可在B型超声或CT引导下穿刺囊性肿物,进行细胞学检查以明确病变性质。手术探查瘤体时,肿瘤形态无显著特征,很难从外观上确定囊肿的性质,必须行术中病理检查。术中病理检查结果与取材部位密切相关,因为胰腺囊性肿瘤在同一囊内有正常分化的良性区域,亦有不同程度分化的恶性区。因此术中探查必须包括囊肿在内的全面检查,囊内有乳头状突起或液体呈肥皂水样黏液者多提示黏液性囊腺瘤或囊腺癌,活检时多点取材可以避免误诊。

     鉴别诊断

1.胰腺假性囊肿 多发生在胰腺外伤或急性胰腺炎后,通常突出胰腺外,其囊壁无上皮覆盖,由囊肿与邻近脏器共同组成。B型超声和腹部CT均显示单腔囊性占位,囊腔一般较大,呈水样密度,腔内无分隔。ERCP示胰管有变形,多数患者囊肿与胰管相通,囊内液浑浊,含有坏死物,囊液淀粉酶明显增高。

2.乳头状囊性肿瘤 易与黏液性囊腺瘤或囊腺癌相混淆,二者均有光滑的边界,瘤体内有囊性区,但乳头状囊性肿瘤的发病年龄明显轻,瘤体实质部分较黏液性囊腺瘤更多,壁更厚更不规则,并可见乳头伸入。乳头状囊性肿瘤细胞源于终末期导管而非胰岛或腺细胞,呈局部浸润性生长,恶性程度低,少有转移,实施根治术后可以长期生存。

3.胰腺导管扩张症 与胰腺黏液性肿瘤二者囊壁内衬均为不典型的柱状上皮,囊内充以大量的黏液,很难从组织学上区分。但胰腺导管扩张症多发生于胰腺钩突部,因主胰管及分支局部性囊状扩张所致。瘤体约3cm,呈葡萄串状或葫芦状,囊内无分隔。ERCP显示囊腔与主胰管相通,充满造影剂。

    【治疗概述】

手术切除是治疗胰腺囊腺瘤和囊腺癌的最佳方法,彻底切除肿瘤可获得长期生存。由于胰腺囊腺瘤有较高的恶变率,术前定性很困难,囊腺癌的恶性程度一般较实体肿瘤低,且对化疗和放疗都不敏感,因此手术是惟一的治疗方法。

     手术治疗

1.手术方法 本病与周围器官粘连较轻,即使肿瘤较大,切除也并不困难,应尽力切除。手术时应根据肿瘤的部位、性质、大小而采用不同的手术方式。
    (1)胰体尾切除加脾切除:适用于肿瘤位于胰体尾部,接近脾门或脾静脉有血栓形成的患者,行胰体尾切除的同时将脾脏切除。这样既可以达到根治的目的,也可以避免脾动、静脉损伤和大出血。
    (2)胰十二指肠切除:适用于肿瘤位于胰头部且无法摘除的患者,特别是已发生了梗阻性黄疸或上消化道出血的患者。
    (3)全胰切除:适用于病变侵及全胰或胰腺多发性病变患者。囊腺癌伴有邻近器官浸润者应做包括全胰在内的整块切除。
    (4)肿瘤摘除:由于囊性肿瘤的恶性程度低,且有完整的包膜,与邻近的胰腺组织之间有一疏松间隙,尤其少数带蒂的肿瘤,可采用肿瘤摘除术。不仅良性的囊性肿瘤可采用单纯摘除术,恶性的囊腺癌也可采用。但是非根治性摘除术患者的5年生存率明显低于根治性切除的患者,因此,除非病变范围广泛,患者年龄过大,不可能行根治性手术,或肿瘤已有转移外,不应采用此术式。

2.手术注意事项
    (1) 除晚期广泛转移和重要脏器受累行旁路手术外,均应尽力切除。
    (2)避免行内引流术或外引流术。内、外引流不仅无效,而且会引发囊内感染,贻误切除时机。同时囊腺癌行内引流术可将癌组织或癌细胞引向消化道,引起远处播散。
    (3)不要将手术困难估计过大,把呈扩张性生长而可以切除的囊性肿瘤当成浸润性生长的癌而放弃切除。

    【预后】

囊性肿瘤患者的预后差异较大,与肿瘤的恶性程度及手术切除的时机密切相关。浆液性囊腺瘤为良性,无恶变倾向,切除后不复发,预后良好。黏液性囊腺瘤具有明显的恶变倾向,应将其作为恶性对待,将肿瘤及其周围有关的软组织一起切除。有资料表明根治术后的黏液性囊腺癌患者5年生存率可达68%,而姑息性切除者仅为14%,但均明显高于实体癌的5年生存率。即使有些术后复发的患者在有条件的情况下也应争取再次手术,常可获得满意的效果。未能切除或已有远处转移者术后生存时间与非囊性癌相似。


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最后修改人:黄玉丽      





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