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    胰岛素瘤

    【概述】

胰岛素瘤(insulinoma)起源于胰岛的β细胞,肿瘤分泌胰岛素,临床上引起以低血糖为主要表现的综合征。胰岛素瘤占胰腺内分泌肿瘤的70%~80%,为胰腺内分泌肿瘤的第1位。在正常人群中的发病率为4/l00000。

    【病理】

99%的胰岛素瘤位于胰腺内,约1%位于胰外。肿瘤在胰腺内的分布为:胰头约40%,30%在胰体,30%在胰尾。绝大部分肿瘤直径<3cm,50%肿瘤直径<2cm。90%肿瘤为单发,10%为多发。约10%的肿瘤为恶性。恶性肿瘤易出现肝和淋巴结转移。

胰岛素瘤细胞与正常β细胞相似,细胞排列成索状或腺体状,细胞圆形,大小不一,胞浆丰富,内含有胰岛素的分泌颗粒。电镜下见肿瘤细胞含有典型的β细胞分泌颗粒。免疫组化显示肿瘤细胞除了抗胰岛素抗体阳性外,其他内分泌激素也可呈阳性反应。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

根据典型的“Whipple三联征”,临床上可做出定性诊断,对于症状不典型者,可做血浆胰岛素和血糖比值测定,比值>0.3可确诊。

1.影像学检查 由于肿瘤较小,常规影像学检查对本病检出率不高。超声诊断的敏感性为 0~25%;CT为 11%~40%;MRI为 11%~43%;选择性血管造影为40%~70%。SRS和 EUS对本病诊断的敏感性较高,分别为 50%~80%和 70%~90%。EUS能检出直径在2~3mm的肿瘤。

2.经皮经肝门静脉分段穿刺取血胰岛素测定(percutaneous transhepatic portal vein catheterization,PTPC) 若存在胰岛素瘤,即回流的静脉血中应有大量的胰岛素,距肿瘤越近,胰岛素浓度越高,故测定门、脾静脉不同部位血清中胰岛素的浓度,可为胰岛素瘤的定位诊断提供重要的依据。有报道PTPC的准确性可达90%以上。
     若PTPC阴性,可做动脉激发静脉取血试验。通过动脉选择性插管,注入激发剂如葡萄糖酸钙,再做静脉取血,可提高阳性率。
    

3.术中探查 尽管上述定位检查能提高胰岛素瘤的术前诊断率,但是,仍有10%~25%的病例术前不能准确定位。所以术中探查和定位在胰岛素瘤的诊断中有重要的价值。随着手术探查的经验的积累和术中定位检测方法的进步,术中肿瘤定位的准确率已达90%~100%。术中探查要使胰腺充分暴露,特别是胰头、胰尾和钩突部的显露,这些均是胰岛素瘤容易漏诊的部位。因胰岛素瘤瘤体质地较硬,主要仔细触摸,应不难发现。若胰内探查未能发现肿瘤,需做胰外探查。胰外胰岛素瘤均发生在异位的胰腺组织内。异位胰腺的好发部位为十二指肠第一和第二段肠壁内、胰头周围组织、脾门、胃窦部、肠系膜根部和空肠上段。可按上述顺序仔细探查。

     临床表现

胰岛素瘤可发生在任何年龄,平均发病年龄为40岁,男性略多于女性,比例为2:l。临床典型表现为“Whipple三联征”:①禁食后诱发低血糖症状;②血糖低于50mg/ml;③静脉注射葡萄糖后症状缓解。95%以上的患者有这些典型表现。大部分患者肥胖,与低血糖引起的加餐有关。

    【治疗概述】

胰岛素瘤的治疗以手术切除为主。因大部分胰岛素瘤为良性且单发,故单纯肿瘤剔除术已足够。1990年Rothmund报道396例胰岛素瘤,99%(394例)做肿瘤剔除术,效果良好。若肿瘤位于胰头,直径较大,肿瘤剔除有胰漏的危险,可做胰十二指肠切除。位于胰体或胰尾者,亦可做胰体或胰尾切除。
     对于手术不能根治的恶性胰岛素瘤,可做化疗。常用的有效的方案为STZ+5-FU联合化疗,有效率可达60%。
     应用生长抑素治疗恶性胰岛素瘤亦有一定的疗效。

    【预后】

良性胰岛素瘤手术切除后,预后良好。恶性者手术切除后或不能切除者,经化疗或生长抑素治疗,仍能长期生存。


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