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   疾病 >> 普通外科

    血管损伤

    【概述】

严重创伤的病例常伴有大血管损伤,处理不当时病死率和致残率会很高。随着生产、交通的快速发展以及各种暴力行为的存在,血管损伤的发生率日见增高。在严重创伤中及时发现血管损伤并正确修复是挽救生命和保全肢体的关键所在。

    【病因与发病机制】

血管损伤的原因很多,分类也不一致。一般按致伤因素分为锐性损伤、钝性损伤和医源性损伤。手术时,特别是腹部手术时损伤血管相当常见,可以说是腹部手术最严重、最紧急的并发症。血管损伤分为开放性损伤和闭合性损伤。常见的血管损伤表现为以下几种类型。

1.动脉痉挛 当钝性暴力作用于血管壁,可引起血管平滑肌持续、强烈的收缩。虽不伴有血管壁的器质性损伤,但长时间的严重痉挛仍可导致肢体缺血甚至坏死。

2.动脉挫伤 多由钝性暴力造成动脉内膜、中膜断裂,形成动脉管壁的广泛血肿。断裂的内膜可脱入管腔形成血栓。

3.血管部分断裂 多由锐性或医源性损伤造成。由于部分断裂的血管不能完全回缩入周围组织,且血管弹性回缩可使破口扩大,出血常不易停止。

4.血管完全断裂 当血管完全断裂后可发生回缩,断端向内蜷曲并导致血栓形成,出血常可自行停止。但由于血运中断,可造成损伤远端的急性缺血或回流障碍。大血管完全断裂或者撕裂常足以导致失血性休克和死亡。

5.假性动脉瘤 当动脉部分断裂形成周围血肿后,血肿外层可产生机化的纤维组织,当动脉破口仍与血肿腔相通时,形成假性动脉瘤。由于假性动脉瘤不具有正常的血管壁结构,随时有破裂可能。

6.外伤性动静脉瘘 邻近的动静脉如同时受到损伤,由于动静脉间存在压力梯度,可使动脉血流向静脉,形成动静脉瘘。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

对于有外伤史,典型的血管损伤临床表现者,诊断并不困难。对有休克表现且生命体征难以维持平稳者,应尽早行手术探查明确诊断,以免贻误时机。对于生命体征平稳的多发性损伤和闭合性损伤者,应尽快判明①有无血管损伤;②损伤部位;③损伤程度。此时应详尽询问伤情,仔细体格检查(包括神志、血压、四肢脉搏、肢体皮温皮色及体表伤痕等),适当选用必要的辅助检查。辅助检查包括动脉节段性测压、彩超、血管造影、CT和MRA等。四肢损伤可行动脉节段性测压做筛选诊断,必要时进行血管造影。血管造影的指征是①肢体钝性损伤伴骨折或关节脱位,疑有动脉损伤而无明显缺血者;②主干动脉附近穿透伤;③颈根部、胸腹部损伤怀疑累及血管者。彩超因简便、无创和价廉而应用广泛,在颈部和肢体检查中可替代血管造影,对诊断内膜撕裂损伤有独特作用。

     临床表现

颈部、胸腹部及肢体的血管损伤各有特点,但出血、休克、血肿及缺血症状则为常见的临床表现。如合并其他脏器或组织的损伤,可有相应的临床表现。

1.出血 动脉损伤最常见的直接后果是出血。锐性损伤表现为伤口出血,出血量取决于损伤血管的口径和损伤类型。值得注意的是,在刀枪伤等体表伤口较小的创伤中,虽然伤口出血可自行停止,但内部中等血管的损伤出血常不会自行停止。在钝性闭合性血管损伤中,虽然体表未见出血,但血液可流入组织间隙和体腔内,表现出严重的失血症状。

2.休克 出血是造成休克的根本原因,创伤和疼痛则可加重休克。开放性损伤的失血量可粗略估计,闭合性损伤出血常较隐匿,失血量较难估计,易延误诊断而造成失血性休克。

3.血肿 血管损伤后血液流入组织间隙形成血肿。如果血肿具有搏动性,则提示血肿与动脉破口相通,不可贸然切开。血液流入纵隔可形成纵隔血肿,表现为呼吸困难和胸痛等;血液流入腹膜后可形成腹膜后血肿,表现为腹痛、腰背痛和腹胀等。

4.缺血症状 当肢体动脉完全断裂或因动脉内膜损伤而致血栓形成时,引起远端肢体的缺血症状,表现为肢体苍白或青紫、皮温降低、动脉搏动减弱或消失。严重者可出现疼痛和肢体感觉、运动障碍甚至肢体坏死。

5.其他症状和体征 外伤性动脉瘤形成后,局部可扪及搏动性肿块,听诊有收缩期杂音。外伤性动静脉瘘可闻及连续性杂音,流量较大的动静脉瘘如不及时处理,可影响循环系统出现心力衰竭等。

    【治疗概述】

血管损伤的治疗包括急救处理和手术处理。
    1.急救处理
    (1)止血:常用的止血方法有①压迫包扎;②止血带压迫(最好选用气囊式止血带);③消毒敷料填塞压迫、绷带加压包扎;④无损伤血管钳止血;⑤气囊导管止血。肢体血管损伤常选用第1、2种方法,颈部、胸腹部血管损伤可选用第④、⑤种方法。填塞压迫仅适用于时转运受伤者。止血带位置不宜过高,并切记要定时放松。
    (2)固定:对骨折患者必须保持伤肢固定,以避免骨折端活动加重神经、血管损伤。
    (3)纠正休克:立即建立静脉补液通路,此时应避免将补液通路建立在伤肢上。尽快输血,未输血前可予乳酸林格溶液和代血浆,以扩充血容量。在出血未控制前,不宜将血压升得过高,以免加重出血。
    (4)预防感染:感染常导致血管重建失败,术前、术中和术后应使用广谱抗生素。
    (5)清创:开放性损伤清创需彻底,动脉边缘应清创至正常内膜,高速子弹创伤要超过创缘1cm。

2.手术处理
    (1)动脉结扎术:适用于①非主干动脉,如桡动脉、尺动脉、颈外动脉、髂内动脉等结扎后无不良后果者。②肢体严重损伤无法保留者。③全身情况危重无法行血管重建者。

(2)血管修复与重建术:常用的血管修复重建方法有①血管修补,适用于动脉破口不超过其周径1/3,修补后不造成血管狭窄者。②补片成形,适用于动脉破口较大,直接修补将造成血管狭窄者。需将动脉壁缺损修剪整齐,取自体大隐静脉做补片移植。③端端吻合,适用于动脉损伤<2cm,切除并直接吻合后无张力者。④血管移植,适用于动脉缺损较大,端端吻合张力大或不能行端端吻合者。移植物首选自体大隐静脉,如口径不匹配且局部无明显感染时,可选用人造血管。⑤解剖外动脉旁路,适用于局部损伤、污染严重,无法在原位行动脉重建者。

(3)血管腔内治疗:非主干活动性出血、动静脉瘘及假性动脉瘤,可采用经皮穿刺动脉栓塞治疗,栓塞材料可选用不锈钢圈和明胶海绵等。近年来随着腔内血管技术的发展,较大的动静脉瘘、假性动脉瘤可通过植入带膜血管支架,直接堵住瘘口并修复血管破口。


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