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    动脉硬化性闭塞症

    【概述】

动脉硬化性闭塞症是因为动脉壁硬化增厚导致动脉狭窄甚至闭塞的一组疾病。病变的发展使组织缺血逐步加重,症状由间歇性跛行逐渐演变为患肢静息痛,最终肢体发生溃疡或者坏死。本病好发于老年人,欧美国家尤为多见。在苏格兰55~74岁的人群中患病率达17%。我国本病原本不多,但随着饮食结构及生活习惯的改变,发病人数呈逐年上升趋势。认识本病,积极治疗,有助于改善患者的生活质量,减少家庭和社会的负担。

    【病因与发病机制】

动脉硬化性闭塞症的病因尚不清楚,但流行病学研究发现的易患因素包括糖尿病、吸烟、高血压、脂质代谢紊乱、血浆纤维蛋白原升高等。糖尿病是公认的最重要的易患因素,且病变发展快,容易出现肢体坏疽。烟草中的尼古丁和其他有害成分会损害血管内膜,影响前列腺素代谢、脂质代谢,影响血液黏滞度、血小板功能、凝血系统功能等,并易促使血管收缩,诱发动脉硬化性闭塞症的形成。研究发现几种易患因素的共同作用,可使本病发病机会增,如单独吸烟的相对危险性是2.3,吸烟加上糖尿病的相对危险性上升至3.3,再加上高血压相对危险性达6.3。

    【病理】

病理 动脉硬化性病变先起于动脉内膜,再延伸至中层,一般不累及外膜。其发病机制虽然不清楚,但可能与动脉内膜局部损伤有一定关系。内膜损伤后暴露深层的胶原组织,形成由血小板和纤维蛋白组成的血栓;或者内膜通透性增加,低密度脂蛋白和胆固醇积聚在内膜下,进而局部形成血栓并纤维化、钙化成硬化斑块。脂质不断沉积,斑块下出血形成血栓,使病变处管壁逐渐增厚,管腔狭窄,最终导致闭塞。斑块表面如形成溃疡,碎屑脱落常栓塞远端细小的分支动脉,造成末梢动脉床减少,指端缺血坏死。

虽然动脉硬化是一种全身性疾病,但节段性是它的特点,而且动脉分叉部分最易受累。斑块常在大动脉的分叉处,在管壁后方和分叉的锐角处最多见,原因可能是分叉处血流受阻,容易造成对内膜的损害;血流方向改变,局部易形成涡流,加重内膜的损害,促使斑块形成。腹主动脉分叉处、髂动脉分叉处、股动脉分叉处以及腘动脉分叉处均是病变集中的部位。位于收肌管内的股浅动脉也是病变多见的部位,这不仅是因为该处的动脉位置较固定且呈斜行绕转的行径,更因为该处有关节上较大的分支动脉分出。因为斑块常位于动脉后壁,所以前后位的动脉造影常不能显示病变部位及狭窄程度,需要多方位造影。

病理生理
    依照血流动力学原理,动脉流量与动脉压成正比,与外周阻力成反比。动脉压由心输出量、外周阻力和循环总量决定。正常肢体的外周阻力是由毛细血管前小动脉、血黏度、组织压和静脉压等产生的。在一定的限制条件下,血液流动遵循泊肃叶(Poiseuille)定律:ΔP=Q8Lη/πr4,其中ΔP表示相距L长度内的压力势能差,Q表示流量,r表示管内半径,η表示黏度系数。从上述公式中可见,当血液流过大动脉狭窄段或流经狭窄的侧支动脉时很大程度上受动脉口径和狭窄段长度影响。例如一条主要的大动脉阻塞时,其血流阻力的倒数是所有侧支动脉阻力倒数之和,用公式表示:1/R=1/R1+1/R2+1/R3+……。可见,侧支动脉建立得愈多,狭窄或者阻塞段血管阻力则愈小。如果同一条动脉多处狭窄,则不考虑侧支血管的因素,阻力应是该动脉狭窄段序贯阻力之和,用公式表示:R=R1+R2+R3+……。
    对一段病变动脉而言,侧支循环的建立程度如何,直接影响远端肢体的血液灌流。当动脉主干发生狭窄或阻塞时,病变近远端间压力差加大,促使侧支血管内血液流速加快,侧支血管开放,血管床增大,流经侧支循环的血流不断增加,最终可使病变段两端的压力差减小。肢体运动诱发组织缺氧,酸性代谢产物增多,促进侧支血管的进一步扩张,有利于侧支循环的建立。但随病变的发展,狭窄或闭塞段不断延伸,将破坏侧支循环。心输出量减少,血黏度增高,将加重远端组织缺血,引起肢端坏疽。侧支循环建立的程度如何,与阻塞段的位置及阻塞时间有关。愈是近端大动脉狭窄,侧支循环愈容易建立。远离心脏的膝和小腿动脉闭塞后则侧支形成很少,临床上常可见到腘动脉下端单处闭塞即引起肢体坏疽的病例。动脉硬化闭塞是一个缓慢的演变过程,一般情况下侧支循环比较容易建立,临床上可见到下肢动脉多处病变,而患者却无明显症状。急性动脉栓塞或急性动脉血栓形成时,由于侧支循环来不及建立,患者常有剧烈的缺血症状,肢体容易发生坏死。

    【诊断要点】

     临床表现

下肢动脉硬化性闭塞症男女均可发生,但以男性患者多见,一般在中年以后发病,是一种老年性疾病,常合并有糖尿病、冠心病、高血压、脑血管意外等。整个病程可分为4个临床时期。

1.轻微症状期 发病早期,多数患者无症状或仅有轻微症状,如患肢怕冷,行走易疲劳等。体格检查可扪及下肢动脉搏动,此时让患者行走一段距离再检查,常能发现下肢动脉搏动减弱甚至消失。由于症状轻微,不易引起患者重视,门诊较少遇见。

2.间歇性跛行期 是动脉硬化性闭塞症的特征性表现。随着病变的发展,下肢动脉狭窄的程度及阻塞的范围不断增大,病变动脉只能满足下肢肌肉组织静息状态下的供血。当下肢行走运动时,病变动脉无法满足肌肉组织更多的血液灌注要求,肌肉的酸性代谢产物使小腿产生酸痛的感觉,患者被迫停下休息一段时间后再继续行走。酸痛的部位随动脉阻塞的部位不同而不同:髂总动脉阻塞,以臀部肌肉酸痛为主;髂外动脉阻塞,以大腿肌肉酸痛为主;股动脉阻塞,则以小腿肌肉酸痛为主。间歇性跛行有时有季节性差异,冬季外周血管收缩,症状较重,而夏季外周血管扩张,症状减轻。体检发现下肢动脉搏动减弱或消失,听诊可闻及动脉收缩期杂音。病变的发展使间跛距离越来越短,休息时间则越来越长。腹主动脉下段阻塞的男性患者常有阳萎。

3.静息痛期 当病变动脉不能满足下肢静息状态下血供时,患者即产生静息痛。疼痛部位一般在患肢前半足或趾端,夜间及平卧时容易发生。患者夜间疼痛时,下地站立常能缓解疼痛,可能与站立时动脉压增高有关。患者喜曲膝,常整夜抱膝而坐,部分患者因长期曲膝,导致膝关节僵硬,无法伸直关节。此期患肢常有营养性改变,表现为皮肤呈蜡纸样,指甲生长缓慢且变形增厚,患足潮红但上抬时又呈苍白色,小腿肌肉萎缩。静息痛是患肢趋于坏疽的前兆,应尽快治疗。

4.溃疡和坏死期 当患肢皮肤血液灌注连最基本的新陈代谢都无法满足时,轻微的损伤组织无法修复,坏死的区域不断增大,最终导致肢体坏疽、坏死。由于此期组织抗感染能力差,感染常加速组织坏死。

     实验室检查

1.患肢抬高及下垂试验(Buerger试验) 患者在暖室中20min后,平躺于床上,将两下肢抬高1~2min,观察两足底颜色。正常情况下,足底保持粉红色,下肢缺血时足底苍白。再让患者坐于床旁,两下肢下垂,观测足背静脉充盈时间及足部发红时间。正常人静脉充盈时间在20s内,发红时间在10s内。如下肢动脉灌注减少时,静脉充盈时间及足部发红时间延长,病变越严重,时间延长越明显。严重缺血的患者,患足下垂一段时间后呈紫红色。

2.下肢节段性测压  患者平卧于床上,放松后,检查者用多普勒超声听诊仪及血压计分别测定患者两上肢肱动脉血压,两下肢股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及踝部的胫后动脉、足背动脉血压。将下肢各节段的血压与肱动脉压做一比值,正常情况下比值应≥1,如<1,表明该节段动脉有狭窄或闭塞。根据不同节段的血压比值可以判定动脉病变的部位。临床上最常用的是踝/肱指数(ABI),即取踝部胫后动脉或足背动脉两者之间的高值与肱动脉压做一比值,比值的大小常用来判断患肢缺血程度。踝/肱指数<0.4时,患者可能有静息痛发生。踝部动脉收缩压在4.00kPa(30mmHg)以下,患者将很快出现静息痛。另外,应注意两上肢肱动脉压,少部分患者上肢动脉有狭窄或闭塞,应取血压值高的一侧肱动脉压做比值。部分早期患者静态测压值正常,但患者下肢运动后下肢动脉压降低,ABI下降。节段性测压方法简单,无损伤,是判断下肢动脉病变的部位、程度和手术效果以及随访的重要方法,也是血管外科最基本的检查方法之一。

     影像学检查

1.超声波检查 利用B型超声实时显像显示血管形态、内膜斑块的位置和厚度等,利用多普勒血流频谱分辨动、静脉,显示血流的流速、方向和阻力等。双功能超声,尤其是彩色双功能超声在血管外科领域应用越来越广。彩超在手术前、术中及术后都有很大的用处。术前能显示腹主动脉、肾动脉、髂动脉以及下肢任一节段的动脉,可以明确病变动脉部位、狭窄程度、斑块钙化情况,用于选择吻合口的位置,还能了解大隐静脉口径、分支情况等,为手术中切取大隐静脉做必要的准备。有时如动脉病变严重,远端的动脉内血流很少,血管造影不能显示流出道,而超声却能清楚显示。因此对造影提示无流出道的患者,不应轻易放弃手术机会。彩超如显示合适的远端动脉,仍然可以进行旁路手术。旁路手术完成后,可立即用超声显示远近端吻合口通畅度,及时发现技术错误并加以纠正。术后定期彩超随访,可以早期发现吻合口狭窄。一旦发现即可采用经皮腔内球囊导管扩张成形术(PTA)等方法解除狭窄,避免因吻合口闭塞而再次手术的创伤。然而超声检查对检查者的技术要求高,不仅要熟悉动脉解剖结构,还要了解血管外科手术的原则。即使如此,超声检查还是需要血管外科医师参与,仅靠超声医生的描述难以全面了解所有细节。

2.MRA 即磁共振血管造影,具有无损伤、敏感性高、费用省、无过敏及无造影剂肾毒性等优点,因此已成为下肢动脉硬化性闭塞症重要的检查方法。

3.DSA 即数字减影X线血管造影。随着腔内血管外科的蓬勃发展,DSA造影重新得到重视,仍然是动脉硬化闭塞症最准确的检查方法。

     鉴别诊断

1.血栓闭塞性脉管炎(Buerger病) 本病多见于中青年男性,主要累及四肢中、小动脉,上肢动脉受累远较动脉硬化性闭塞症多见,动脉造影显示病变动脉无动脉硬化性闭塞症所具有的虫蚀样特征,其近段动脉光滑,无扭曲延长,流出道血管常闭塞。约有30%患者在发病早期小腿部位反复发生游走性血栓性浅静脉炎。由于本病主要累及中、小动脉,因此患者指端发生坏疽的概率较动脉硬化性闭塞症高得多。

2.多发性大动脉炎 本病多见于青少年女性,病因不明,表现为大动脉壁全层纤维增生,淋巴细胞浸润,导致动脉狭窄甚至闭塞。病变主要累及大动脉开口处,以颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉开口处受累最常见,也可累及腹主动脉,导致下肢缺血,表现为间歇性跛行,由于有大量侧支循环建立,因此很少发生静息痛及溃疡、坏疽。病变活动期有低热、血沉加快等表现。

3.动脉栓塞 本病一般有房颤病史,栓子从心脏内脱落,随血流运行,引起动脉栓塞。如堵塞腹主动脉下段或两下肢动脉,可有下肢缺血性表现。一般发病突然,患者常突感下肢剧烈疼痛,下肢皮肤苍白,动脉搏动消失。后期表现为下肢运动神经麻痹、感觉迟钝,由于侧支循环来不及建立,极易发生下肢坏疽。本病与动脉硬化性闭塞症基础上急性动脉血栓形成有时很难鉴别,追问病史,前者发病前一般无间歇性跛行史,常合并有心房颤动病史。

4.神经源性间跛 腰椎间盘脱出、坐骨神经痛等症状有时与动脉硬化性闭塞症早、中期症状相类似,比如臀部、腿部肌肉酸痛、乏力。但神经源性间跛在不走动时仍有疼痛,而步行后疼痛反而缓解,下肢常有麻木感,体检下肢动脉搏动正常。MRI、肌电图等有助于鉴别。

5.关节炎 髋关节炎或膝关节炎患者在行走时腿部常感疼痛,但休息时症状有时不缓解。体检下肢动脉搏动正常。

6.红斑性肢痛症 本病常有静息痛,其特点是当肢体接触湿热、运动后或肢体下垂时症状加重,呈烧灼样疼痛,伴皮肤发红。体检患肢皮温正常,动脉搏动正常,脚抬高试验不引起皮肤苍白等缺血性表现。

    【治疗概述】

     一般治疗

1.戒烟:吸烟已被证实与许多疾病有关,据统计美国吸烟每年间接导致325 000~350 000人死亡,我国的死亡人数可能更高。吸烟患动脉硬化性闭塞症的机会较不吸烟者高出9倍。烟草中的化学成分有3 000多种,其中相当一部分对机体有害,是造成及加重动脉硬化的一个重要因素。因此戒烟是动脉硬化性闭塞症首要的治疗措施。Quick等发现间歇性跛行的戒烟患者与不戒烟患者相比,ABI和间跛距离均有明显改善,而且间跛距离很快就有延长。动脉旁路手术的患者吸烟与否也影响旁路血管的长期通畅率。Provan等报道主股旁路手术5年通畅率不吸烟者为71%,戒烟者为77%,而持续吸烟者仅为42%。其他还发现,戒烟使残肢发生率大为减少。因此当了解患者有吸烟习惯时,应耐心告知吸烟对健康以及对本病的危害性,努力帮助患者戒烟。

2.步行锻炼:通常动脉硬化性闭塞症患者因间跛使他们不愿运动,更有患者认为运动后下肢肌肉疼痛是组织损害的一种表现,从而自觉或不自觉地减少运动。大量研究显示步行锻炼能促使侧支循环开放,提高缺血组织利用氧的能力,从而改善症状。步行锻炼可使间跛距离延长,临床上也发现不少患者不用药,仅依靠长期坚持不懈的锻炼,使症状得以控制甚至改善。长期久坐的人容易患动脉硬化性闭塞症,步行锻炼不仅可以预防,同时能治疗动脉硬化性闭塞症。步行锻炼应有个体化,针对不同的患者采用不同的锻炼方法。如合并有严重的心、肺等脏器疾病,锻炼强度不宜过大。通常每天的步行锻炼时间不应少于1h。具体的锻炼方法是以一定速度步行直至出现下肢肌肉疼痛,休息至症状缓解后再继续行走。没有证据显示肌肉疼痛后不休息继续行走会有更好的效果。PTA或行旁路手术的患者,步行锻炼也有利于维持血管长期通畅。

3.足部护理:即使很小的创伤也可能给下肢缺血患者带来灾难性的后果。组织损伤后需更多的供血进行修复、愈合。然而由于动脉硬化闭塞,无法提供更多的血液,造成创面不愈,甚至扩大,缺血组织抵抗力差,易并发感染,加速组织坏死。临床上能见到患者剪趾甲不慎使足趾坏疽的病例。下肢动脉硬化闭塞的患者,常感患肢冰冷,尤其在冬季,喜欢用热水袋等取暖,但这种方法往往造成患肢烧伤、坏死。正常人当皮肤接触热的物体时,依靠血液加速流动,可带走一部分热量。而动脉硬化闭塞的患者流经受热组织的血液较少,无法带走热量而造成组织烧伤。因此,患者平时应认真做好足部护理工作,在剪甲或修剪老茧时,注意不要损伤皮肤;穿鞋应选择较宽松的鞋子。在需要取暖时,尽量不要用局部取暖的设备。不要揉搓患足皮肤。作为医生,日常在处理足部溃疡时,应检查一下患者的足背动脉,如搏动消失,不应盲目清创,以免造成新的损伤。

     药物治疗

药物治疗主要针对早、中期动脉硬化性闭塞症患者或者无法耐受手术的患者。目前尚无一种药物能治疗动脉硬化本身,无法使病变动脉恢复成正常血管,临床上所用的药物均是扩张血管,改善侧支循环;或降低血黏度,改善血流动力学;或仅仅是对症治疗,缓解患者疼痛。

     手术治疗

用手术方法重建下肢血供,是挽救濒危肢体的切实有效的治疗手段。治疗严重影响生活质量的间跛患者,静息痛患者及下肢溃疡、坏疽的患者,应考虑手术。手术以动脉旁路手术为首选。方法的选择应根据患者的具体情况而定,综合判断手术效果及风险。

1.动脉旁路手术 ①术前准备:动脉旁路手术术前要考虑几个因素是动脉病变的部位;病变是单发还是多发;旁路血管流入道条件;旁路血管流出道条件;患者全身情况等。动脉硬化性闭塞症患者常伴有冠心病、糖尿病、高血压等,术后容易并发心肌梗死或者心律失常。因此术前应全面了解患者心脏情况。主-髂段旁路手术后易发生肠胀气,影响患者呼吸及咳痰,容易产生肺炎甚至呼吸功能衰竭,因此腹主动脉旁路手术的患者术前应行肺功能检查。另外,肝、肾功能,凝血功能等也应作为常规的术前检查,不能遗漏。一般说来,主-髂段旁路手术较股-腘段旁路手术风险大,对患者心、肺、肾等重要脏器功能要求高,但旁路血管远期通畅率较后者高。

②手术方法:旁路手术的原则一是争取旁路血管有良好的流入道和流出道,这是旁路血管保持长期通畅的关键。二是多节段病变应采用序贯架桥,先后或同时解决多处闭塞。一般先解决近心段闭塞。三是旁路血管尽可能不要跨肢体关节,如果跨关节,选择有支撑环的人造血管。四是根据手术的部位选择血管代用品。胸、腹主动脉选择涤纶人造血管,腹主动脉下段、髂动脉选择涤纶或者ePTFE人造血管,股动脉段选择ePTFE人造血管或自体大隐静脉,小腿段首选自体大隐静脉。五是手术操作力求精细,不损伤宿主血管内膜。旁路血管不能有张力,也不能成角扭曲。六是阻断动脉前,动脉内注入小剂量肝素(一般用30~40mg)预防术动脉血栓形成。

旁路手术种类很多,基本分为解剖内旁路和解剖外旁路。 解剖内旁路:即按照人体血管行经,架设旁路血管,比较符合人体生理状况,为首选。常用的有主-髂动脉旁路术、主-股动脉旁路术、髂-股动脉旁路术、股-腘动脉旁路术、股-胫后动脉旁路术等。以腹主动脉作为流入端的,一般选择经腹手术,且即使另一侧髂动脉病变较轻微,仍应选用分叉型人造血管同时行两侧髂动脉或股动脉吻合。这样比只做单侧不增加多少时间,却避免了今后因另一侧病变再行手术而带来的风险。在阻断腹主动脉时,腹主动脉壁上的钙化斑块易被夹碎,斑块碎屑如不清除干净,可引起下肢动脉微栓塞俗称“垃圾脚”,甚至造成健侧肢体坏死。髂-股动脉旁路手术选用腹膜外途径,一般用直径8mm人造血管。股-腘段旁路手术分膝上段和膝下段两种。膝上段股-腘动脉旁路不跨关节,可以用直径6~8mm人造血管,而膝下段尽量选用自体大隐静脉。大隐静脉内有瓣膜,手术时可将其倒转,或用瓣膜刀破坏静脉瓣膜,称之为原位大隐静脉旁路术。对于大隐静脉上、下口径相差较大的,宜用原位旁路。口径愈细的旁路血管,其远期通畅率愈低,因此操作愈要细致、轻柔,避免损伤血管内膜。吻合完成时检查吻合口远端动脉搏动情况,发现问题立即解决。解剖外旁路:适用于全身情况差,无法耐受常规旁路手术,或发生移植血管感染无法在原位重建旁路血管的患者。常用的解剖外旁路有腋-股动脉旁路、股-股动脉旁路、经闭孔髂-股动脉旁路、经大腿外侧股-腘动脉旁路等。其中前两种临床用的最多。腋-股旁路经胸侧壁、侧腹壁皮下,将腋动脉血引至股动脉,一般选用带支撑环的人造血管。手术在皮下进行,费时少,风险小,但长期通畅率较主-髂动脉旁路术低。股-股旁路是将相对健侧的股动脉血经耻骨上皮下人造血管引至患侧,创伤较髂-股动脉旁路术小。

术后处理包括:①监测生命体征外,手术结束后应立即观察患肢皮色、皮温,了解患肢动脉搏动是否恢复。流出道动脉搏动是旁路血管通畅的可靠标志,如不能扪及搏动,患肢皮温变化情况也能反映手术是否成功。一般说来,患肢皮温有一明确的分界线,术前做好标记。若手术成功,该分界线应逐步向远端移动。术后应经常注意皮温变化,当分界线向近端移动时,提示旁路血管闭塞。②小口径动脉旁路术,如股-腘动脉旁路,术后最好抗凝血治疗,还可以长期口服抗血小板药物。

2.血栓内膜切除术:适用于短段动脉硬化闭塞的患者,方法是显露病变动脉,上下阻断后,沿动脉长径切开动脉,用蚊式钳或剥离子将斑块与动脉中层分离并切除,远端内膜用尼龙线固定,缝合管壁。为防止管腔变窄,必要时用补片修补切口。术后处理同旁路手术。长段血栓内膜切除后,容易继发血栓。

3.静脉动脉化:适用于无流出道的晚期患者。将动脉与静脉吻合,使动脉血通过静脉逆灌入毛细血管床,增加组织灌注。静脉端一般选用低位深组静脉,如腘静脉等。方法是取股动脉作为流入道动脉,将旁路血管与之吻合后,另一端与腘静脉吻合。腘静脉吻合前先破坏瓣膜,吻合完毕后,腘静脉近端缩窄2/3口径,减少动脉血向心回流,利用动脉压力冲击瓣膜,使动脉血流向远端。静脉动脉化仅对小部分患者有效,而且术后易发生患肢水肿,易使干性坏疽变为湿性坏疽,患肢有坏疽者慎用

4.截肢:对于患肢已大片坏疽的患者,重建血管意义不大,此时应考虑截肢。由于坏疽是缺血所致,因此在截肢时,不能将坏死区作为截肢平面,应该充分考虑截肢平面的供血。一般小腿段动脉闭塞,行膝下截肢;股-腘段动脉、主-髂段动脉闭塞,行膝上截肢,后者截肢平面较前者更高。设计好前后皮瓣,使对缝包裹肢体残端时没有张力,以利创口愈合。手术中如发现创面血供较差,则应考虑延迟拆线(3周~1个月)。

     治疗技术

血管腔内治疗   PTA是采用导管技术,在X线透视定位下,将球囊导管放置于动脉病变段,扩张球囊使血管再通。PTA几乎可用于全身各大、中型动脉,在下肢动脉硬化性闭塞症患者中,主要用于①病变长度≤5cm的主、髂动脉,②病变长度≤2cm的股、腘动脉。

影响PTA效果的主要有如下因素:①通常动脉口径越粗,通畅率越高。例如肾下腹主动脉PTA术后5年通畅率可达80%,髂总动脉为60%~65%,髂外动脉为45%~50%,股动脉为35%~40%。②狭窄程度主要影响PTA的成功率,对通畅率影响不大。③狭窄长度愈长,通畅率愈低。对小口径动脉影响更大。④多节段病变通畅率比单节段低,节段越多,通畅率受影响越大。⑤钙化严重,PTA容易发生动脉破裂、夹层及再狭窄。⑥与动脉旁路手术一样,好的流出道常能使扩张后的动脉保持通畅。⑦统计显示女性PTA术后通畅率较男性低,原因尚不清楚。⑧PTA后再狭窄患者再次扩张后的通畅率较低。

禁忌证:PTA禁用于动脉内有新鲜血栓的患者,因为插管容易使血栓脱落,引起远端动脉栓塞。

PTA操作基本方法是:①采用Seldinger法经皮穿刺动脉插管,先行动脉造影,明确动脉病变的部位、长度、狭窄的程度等。②设法将导引钢丝通过狭窄或闭塞段动脉。③将双腔球囊导管顺导引钢丝放置于病变处。④缓慢扩张球囊,使动脉管腔恢复正常。⑤重复动脉造影,了解扩张效果。⑥移去导管,穿刺处加压包扎。

PTA成败的关键在于选择合适的患者和熟练的导管技术。在扩张球囊时应逐步加压,狭窄完全扩张后保持30~60s,再缓慢减压,动作切忌粗暴,以减少并发症。

PTA主要并发症有动脉破裂、夹层形成和急性动脉栓塞。动脉破裂最主要的原因是扩张过度,选择球囊时应根据动脉正常的口径,通常髂总动脉直径为7~10mm,髂外动脉直径为6~8mm,股浅动脉直径为5~7mm,腘动脉直径为4~6mm。夹层形成是由于扩张时斑块、内膜翻起所致。动脉栓塞则是斑块碎裂后碎屑脱落造成。这些都将导致急性下肢动脉缺血,必须立即手术。

支架的出现,使动脉狭窄PTA 术后效果更为持久。支架是用金属丝编织而成,具有一定的弹性张力。临床上使用的有两种。一种是球囊扩张支架,即支架放入病变管腔后,需用球囊将支架撑开。另一种是自扩张支架,其中包括用记忆合金制成的支架,这种支架释放后能自行张开,无需球囊帮助。支架依靠固有的张力将扩张后仍回缩的管腔撑开,也能将翻起的内膜片固定,消除了因夹层引起的急性动脉缺血。不同的支架其编织方法不同,网眼大小不同。网眼大的,可放于有分支开口处的动脉管腔中,而不用担心堵塞分支开口;网眼小的,可放于走行扭曲的动脉内而不容易发生折叠。随着材料工艺技术的不断改进,支架在血管外科中的应用越来越广,其释放系统也日益简便,这也代表了腔内技术发展的趋势——微创、简便和有效。

    【预后】

动脉硬化性闭塞症的患者常合并有心、脑、肾等全身动脉硬化,因此本病的预后与这些重要脏器病变程度有密切关系,所有研究均证实动脉硬化性闭塞症患者的生存率较同年龄对照组短,间歇性跛行患者5年、10年、15年病死率分别达到30%、50%和70%,其中冠心病引起的死亡率占60%,脑血管意外占15%。吸烟,糖尿病或者心绞痛反复发作的患者死亡率更高。间歇性跛行患者中最终因肢体坏疽需截肢的约占3%,多数患者在病变发展过程中因侧支循环的建立,症状得以控制甚至改善。然而糖尿病患者中、小动脉受累,侧支循环不易建立,发生肢体坏疽的概率明显增加,10年截肢率达到30%以上。侧支循环的建立与病变动脉部位、范围有关,越是近心段动脉,侧支循环越容易建立,临床上主-髂动脉闭塞的截肢率低于股-腘动脉闭塞。病变多发、范围广的患者其截肢率也明显增加。


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