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    单纯性下肢静脉曲张

    【概述】

下肢静脉曲张系指下肢浅静脉伸长、纡曲而呈曲张状态,多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高或久坐少动的人。

    【病因与发病机制】

静脉壁软弱,静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力升高,是引起浅静脉曲张的主要原因。静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷,是全身支持组织薄弱的一种表现,与遗传因素有关。血柱的重力以及任何加强重力作用的后天性因素,如长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等,都可使瓣膜承受过度的压力,逐渐松弛,瓣膜正常关闭功能受到破坏。当循环血量经常超过回流的负荷,亦可造成压力升高,静脉扩张,以致瓣叶游离缘在关闭时不能合拢,从而形成相对性关闭不全。

当隐-股静脉连接处的大隐静脉瓣膜遭到破坏而关闭不全后,就可影响远侧和交通静脉的瓣膜,甚至通过属支而影响小隐静脉。静脉瓣膜和静脉壁离心愈远,强度也愈差,但静脉压力却是离心愈远而愈高。因此,下肢静脉曲张远期进展要比开始阶段迅速,而曲张的静脉在小腿部远比大腿明显。

    【诊断要点】

     临床表现

单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见,单独的小隐静脉曲张较为少见;以左下肢多见,但是双侧下肢可以先后发病。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、伸长、纡曲。如病程继续进展,当交通静脉瓣膜破坏后,可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化,包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。

根据下肢静脉曲张的临床表现,诊断并不困难。下列检查可以进一步了解浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉回流和交通静脉瓣膜功能:①大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验);患者平卧,下肢抬高,使静脉排空,在大腿根部扎上止血带,压迫大隐静脉,然后让患者站立,10s内释放止血带,如出现自上而下的静脉逆向充盈,提示瓣膜功能不全。应用同样原理,在腘窝部扎上止血带,可以检测小隐静脉瓣膜的功能。如在未放开止血带前,止血带下方的静脉在30s内已充盈,则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。②深静脉通畅试验(Perthes试验):用止血带阻断大腿浅静脉主干,嘱患者用力踢腿或做下蹬活动连续10余次。此时,由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流,使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显,张力增高,甚至有胀痛,则表明深静脉不通畅。③交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验):患者仰卧,抬高受检下肢,在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缚缠第1根弹力绷带,再自止血带处向下,扎上第2根弹力绷带。让患者站立,一边向下解开第1根弹力绷带,一边向下继续缚缠第2根弹力绷带,如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉,即意味着该处有功能不全的交通静脉。其他检查如超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影等,可以更准确地判断病变性质。

单纯性下肢静脉曲张的诊断,必须排除下列几种疾病才能确立:①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:各种症状相对严重,做下肢浅静脉测压试验时,站立活动后压力下降率减少,一般为20%~25%。最可靠的检查方法是下肢静脉造影,能够观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。②下肢深静脉血栓形成后综合征:在深静脉血栓形成的早期,浅静脉曲张属于代偿性表现,伴有肢体明显肿胀。在深静脉血栓形成的再通过程中,由于瓣膜遭破坏,静脉血液逆流及静脉压升高导致浅静脉曲张,并伴有活动后肢体肿胀。如鉴别诊断仍有困难,应做下肢静脉造影检查。③动静脉瘘:动静脉瘘的患肢皮肤温度升高,局部有时可扪及震颤或有血管杂音,浅静脉压力明显上升,静脉血的含氧量增高。在先天性动静脉瘘,患肢常比健肢长且粗。

    【并发症】

1.血栓性浅静脉炎 曲张静脉内血流缓慢,容易引起血栓形成,并伴有感染性静脉炎及曲张静脉周围炎,可用抗生素及局部热敷治疗。炎症消退后,常遗有局部硬结与皮肤粘连。症状消退后,应施行静脉曲张的手术治疗。

2.溃疡形成 踝上足靴区是离心较远而承受压力较高的部位,又有恒定的交通静脉,一旦瓣膜功能破坏后,淤血加重,皮肤将发生退行性变化,容易继发蜂窝织炎,常有皮肤瘙痒和湿疹,破溃后引起经久不愈的溃疡,大都并发感染。处理方法:创面湿敷,抬高患肢以利回流,较浅的溃疡一般都能愈合,接着应采取手术治疗。较大或较深的溃疡,经上述处理后溃疡缩小,周围炎症消退,创面清洁后也应做手术治疗,同时做清创植皮,可以缩短创面愈合期。

3.曲张静脉破裂出血 大多发生于足靴区及踝部。可以表现为皮下淤血或皮肤破溃时外出血,因静脉压力高而出血速度快。抬高患肢和局部加压包扎,一般均能止血,必要时可以缝扎止血,以后再做手术治疗。

    【治疗概述】

单纯性下肢静脉曲张的治疗可有下列3种方法。
    1.非手术疗法 主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带,使曲张静脉处于萎瘪状态。治疗用的弹力袜,应具有远侧高而近侧低的压力差,以利回流。此外,还应避免久站、久坐,间歇抬高患肢。非手术疗法仅能改善症状,适用于:①病变局限,症状较轻;②妊娠期间发病,鉴于分娩后症状有可能消失,可暂行非手术疗法;③症状虽然明显,但手术耐受力极差者。

2.硬化剂注射和压迫疗法 适用于少量、局限的病变,亦可作为手术的辅助疗法,以处理残留的曲张静脉。常用的硬化剂如5%鱼肝油酸钠、酚甘油液(2%酚溶于25%~30%甘油液中)等。注射时,患者取平卧位,选用细针,针头进入静脉后,在穿刺点上、下各用手指向近远侧压迫,使受注射静脉段处于空虚状态。一处注射硬化剂0.5ml,维持手指压迫1min,局部换用卷起的纱布垫压迫,自足踝至注射处近侧穿弹力袜或缠绕弹力绷带后,立即开始主动活动。维持压迫的时间,大腿部1星期,小腿部6星期左右。

3.手术疗法 这是处理下肢静脉曲张的根本办法。凡有症状且无禁忌证(如手术耐受力极差等),都应手术治疗。手术方法包括3个方面:①高位结扎大隐或小隐静脉;②大隐或小隐静脉主干及曲张静脉剥脱;③结扎功能不全的交通静脉,对有色素沉着或溃疡者尤为重要。


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