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    原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全

    【概述】

原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全是指深静脉瓣膜不能紧密关闭,引起血液逆流,产生相应的临床表现。但无论病因、病理解剖和病理生理,都与单纯性下肢静脉曲张不尽相同。

    【病因与发病机制】

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的发病原因至今尚未明确,可能的发病因素有:①瓣膜结构薄弱,在持久的逆向血液及血柱重力作用下,瓣膜游离缘松弛,因而不能紧密闭合,造成静脉血经瓣叶间的裂隙向远侧逆流。②由于持久的超负荷回心血量,导致静脉管腔扩大,以致造成瓣膜相对短小而关闭不全,故又称“相对性下肢深静脉瓣膜关闭不全”。③如果深静脉瓣膜发育异常,仅有单叶,或虽有三叶但不在同一平面,或瓣膜缺如,必然失去正常的瓣膜关闭功能。④小腿肌肉泵软弱,泵血无力,引起静脉血液积聚,导致静脉高压和瓣膜关闭不全。当仅有股浅静脉第1对瓣膜关闭不全时,引起轻度静脉血液向远侧逆流,但受阻于第2对瓣膜,尚不致产生任何症状。随着病情进展,将顺序影响远侧瓣膜关闭功能,静脉血液的逆流量随之加重。当瓣膜破坏一旦越过腘静脉平面,一方面因为血柱离心距离愈远,压力也愈高;另一方面小腿深静脉瓣膜破坏后,小腿肌泵收缩时,不仅促使血液向心回流,同时也向远侧深静脉及浅静脉逆流,从而出现明显的逆流性静脉高压和淤血所引起的症状。来自近侧髂-股静脉的血柱重力,除股浅静脉外,还同时作用于大隐静脉和股深静脉的瓣膜。大隐静脉瓣膜比较薄弱,位置较浅而缺乏肌保护,所以当股浅静脉瓣膜破坏时,大隐静脉瓣膜多已失去功能。因而,股浅静脉与大隐静脉瓣膜关闭不全往往同时存在。股深静脉开口比较斜向外方,受血柱重力的影响较小,受累及可能较迟。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

根据临床表现的轻重程度不同,可分为①轻度:下肢轻度不适,浅静脉曲张,轻度踝肿胀,多属早期病例。②中度:足靴区皮肤色素沉着,皮下组织纤维化,但尚无溃疡,久站后可出现胀痛,患肢中度肿胀。③重度:站立后疼痛、肿胀更为明显,浅静脉曲张明显,足靴区伴有广泛性皮肤变化、水肿、湿疹和溃疡。

     影像学检查

鉴于浅静脉曲张是深静脉瓣膜功能不全的主要表现之一,因此,凡是表现为浅静脉曲张的患者,都应做深静脉瓣膜功能方面的检查,以明确诊断。

1.静脉造影 这是目前最可靠的检查方法。在下肢静脉顺行造影中,具有下列特点:①深静脉全程通畅,明显扩张,瓣膜影模糊或消失,失去正常深静脉的竹节状形态而呈直筒状。②增粗的股浅静脉与扩张的大隐静脉同时存在。③Valsalva屏气试验时,可见含有造影剂的静脉血自瓣膜近心端向瓣膜远侧逆流。④由于交通静脉瓣膜往往受到破坏,可见造影剂从深静脉向浅静脉逆流。在下肢静脉逆行造影中,根据造影剂向远侧逆流的范围,可将瓣膜关闭功能分为如下5级:0级,无造影剂向远侧泄漏;Ⅰ级,少许造影剂泄漏,不超过大腿近端;Ⅱ级,造影剂逆流不超过膝关节平面;Ⅲ级,造影剂逆流超过膝关节平面;Ⅳ级,造影剂向远侧逆流直至小腿深静脉,甚至踝部。0级,瓣膜关闭功能正常;Ⅰ~Ⅱ级逆流,应结合临床表现加以判断;Ⅲ~Ⅳ级,表示瓣膜关闭功能明显损害。

2.静脉测压 可间接地了解瓣膜功能,常作为筛选检查。正常时,站立位足背浅静脉压平均为12.0kPa,活动后下降为5.9kPa,停止活动后,压力回升时间超过20s。深静脉瓣膜功能不全时,活动后压力平均为10.7kPa,压力回升时间缩短,一般在10s左右。

3.无损伤血管检查 如超声多普勒血流仪和光电容积描记仪检查,也能诊断静脉有无逆流。超声多普勒显像仪,可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全应与深静脉血栓形成后综合征相鉴别,两者临床表现相似,但处理方法不尽相同。鉴别要点见表49-3。
    
    
    表49-3 原发性下肢深静脉关闭不全和深静脉血栓形成后综合征鉴别要点

    【治疗概述】

凡诊断明确,下肢深静脉瓣膜功能不全Ⅱ级以上者,结合临床表现的严重程度,应考虑施行深静脉瓣膜重建术。主要方法有①直视下股浅静脉瓣膜修复术:通过手术,将松弛的瓣膜游离缘予以缩短,修复到半挺直状态,使之能合拢关闭,阻止血液逆流。②股静脉瓣膜环形缩窄术:在正常情况下,瓣窦宽径大于非瓣窦部位静脉管径,因而利用缝线、组织片或人工织物包绕于静脉外,缩小其管径,恢复瓣窦与静脉的管径比例,瓣膜关闭不全功能随之恢复。③带瓣膜静脉段移植术:手术原理是利用带正常瓣膜的一段静脉(如肱静脉),移植于股浅静脉,来阻止血液逆流。④半腱肌-股二头肌腱襻腘静脉瓣膜代替术:手术原理是利用半腱肌-股二头肌腱襻的收缩与放松,使腘静脉获得瓣膜样功能。

由于下肢深静脉瓣膜功能不全同时伴有浅静脉曲张,因此需要同时做大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱,已有足靴区色素沉着或溃疡者,尚需做筋膜下交通静脉结扎术。


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