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    深静脉血栓形成

    【概述】

深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍,引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状。如未予及时治疗,都将造成程度不一的慢性深静脉功能不全,影响生活和工作能力,甚至致残。四肢主干静脉均可发病,尤其多见于下肢。

    【病因与发病机制】

1946年,Virchow提出:静脉壁损伤,血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素,至今仍被沿用。静脉壁损伤时,内膜下层及胶原裸露,可激活血小板释放多种具有生物学活性的物质,启动内源性凝血系统,同时静脉壁电荷改变,导致血小板聚集、黏附,形成血栓。造成血流缓慢的外因有:久病卧床,术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。此时,因静脉血流缓慢,在瓣窦内形成涡流,不仅激活内源性凝血系统,并使血小板从在血流中轴流动(轴流)移向接近内膜(边流),促成血栓形成。血液高凝状态见于:妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等,使血小板数增加,凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低,导致血管内异常凝结形成血栓。

典型的血栓包括:头部为白血栓,颈部为混合血栓,尾部为红血栓。血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延。其后,在纤维蛋白溶解酶的作用下,血栓可溶解消散,有时崩解断裂的血栓可成为栓子,随血流进入肺动脉引起肺栓塞。血栓形成后常激发静脉壁和静脉周围组织的炎症反应,使血栓与静脉壁粘连,并逐渐纤维机化。机化的血栓往往形成多数细小的裂缝和蜿蜒管道,并有或多或少的内皮细胞增生覆盖静脉内腔面,最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉。在上述机化过程中,静脉瓣膜被破坏而丧失功能,以致造成下肢静脉血液逆流,从而发生相应的临床症状。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

一侧肢体突然发生的肿胀,伴有胀痛、浅静脉扩张,都应疑有深静脉血栓形成。发生在下肢的周围型血栓形成,症状比较隐匿,易被忽视。下列检查有助于确诊和了解病变的范围。

1.静脉最大流出率测定 采用超声多普勒检测仪,利用压力袖阻断肢体静脉,放开后记录静脉最大流出率,可以判断下肢主干静脉是否有阻塞,但对小静脉血栓形成敏感性不高。

2.放射性核素检查 静脉注射125碘纤维蛋白原,能被新鲜血栓摄取,含量超过等量血液摄取量的5倍,因而能早期检出周围型的血栓形成,可用于高危患者的筛选检查。

3.静脉造影 能使静脉直接显像,可以确定诊断,观察血栓的位置、范围、形态和侧支循环。主要的X线征象包括以下几点。
    (1)闭塞和中断:深静脉主干被血栓完全堵塞而不显影,或出现造影剂在静脉某一平面突然受阻、完全中断的征象。一般说来,见于血栓形成的急性期。
    (2)充盈缺损:主干静脉腔内持久的、长短不一的圆柱状或类圆柱状造影剂密度降低区域,即充盈缺损影。缺损影的一侧或两侧可见连续或断续的白色线条状造影剂影,形成所谓“轨道征”,表明血栓比较疏松,与静脉壁间有裂缝。充盈缺损是静脉血栓的直接征象,为急性深静脉血栓形成的诊断依据。
    (3)再通:表现为静脉管壁边缘毛糙,造影剂密度不均匀和腔内瓣膜影消失或残缺不全,静脉管腔可呈不规则狭窄或细小多枝状,部分可显示扩张,甚至扩张扭曲状。上述征象见于血栓形成的中、后期。
    (4)侧支循环形成:深静脉血栓形成后,静脉血液依赖非主要途径或异常途径回流。当髂-股静脉闭塞时,盆腔内静脉丛、卵巢静脉、阴部浅静脉和下腹壁浅静脉成为主要的侧支回流静脉,通常使对侧的髂静脉显影;股浅静脉闭塞时,股深静脉明显扩张,于膝关节平面与NFDCD静脉或胫、腓静脉连接;全下肢深静脉闭塞时,大、小隐静脉大都全长显示扩张,常可见小隐静脉近端沿大腿后内侧继续上行,与大隐静脉近端主干相连接;当大隐静脉主干也同时受累时,则显示广泛细小的网状静脉。
    (5)交通静脉功能不全和浅静脉曲张:当下肢深静脉再通后,往往于小腿内侧可见扩张和功能不全的交通静脉,后者与扩张或曲张的浅静脉连接。

     临床表现

深静脉是静脉血液回流的主要通路,一旦因血栓形成阻塞管腔,必然造成远端静脉回流障碍,引起肢体肿胀、胀痛、浅静脉曲张等症状。随着病程延续,血栓再通,静脉回流障碍的症状减轻,但因瓣膜关闭功能不全引起的症状逐渐加重,深静脉血栓形成的部位不同,临床表现各有特殊性,分述如下。

1.上肢深静脉血栓形成 上肢深静脉血栓形成可以局限于腋静脉,或发生在腋-锁骨下静脉汇合部,引起上肢静脉回流障碍的临床症状。腋静脉血栓形成的主要临床表现为前臂和手腕部肿胀、胀痛,手指活动受限。腋-锁静脉血栓形成的肿胀范围则累及包括上臂在内的整个上肢,伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张。在下垂位时,上肢肿胀和胀痛加重。

2.上、下腔静脉血栓形成 上腔静脉血栓形成大多数起因于纵隔气管或肺的恶性肿瘤。由于上腔静脉引流上肢和颈静脉的血流,因此,除了有上肢静脉回流障碍的临床表现外,并有面颈部肿胀,颈部浅静脉扩张,球结膜充血水肿,眼睑肿胀。前胸壁、肩部浅静脉扩张,往往呈广泛性并向对侧延伸。胸壁的扩张静脉血流方向向下。常伴有头痛、头胀及其他神经系统症状和原发疾病的症状。下腔静脉血栓形成,多系下肢深静脉血栓形成向上扩展蔓延所致。其临床特征为双下肢深静脉回流障碍的临床表现,腹壁甚至胸壁均可出现明显的浅静脉扩张,血流方向向头端。当血栓形成已累及下腔静脉肝段时,则有布-加综合征的临床表现。

3.下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉的各个部位都可能发生血栓形成,可局限于深静脉的某一段或累及全下肢深静脉。可有不同的临床类型和表现。

(1)根据血栓形成的解剖部位分型:①中央型,即髂-股静脉血栓形成。这是髂总静脉、髂外和(或)髂内静脉以及股总静脉血栓形成的总称。主要临床特征为起病急骤,全下肢明显肿胀,同侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛,浅静脉扩张,患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧,与左髂总静脉受右髂总动脉的骑跨压迫有关。②周围型,包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。局限于股静脉的血栓形成,主要临床特征为大腿肿痛,由于髂-股静脉回流通畅,故下肢肿胀往往并不严重。大腿部有胀满感或胀痛,无明显的浅静脉曲张。局限在小腿部的深静脉血栓形成,包括NFDCD静脉,胫、腓静脉及小腿肌肉静脉,临床特点为:突然出现小腿剧痛,患肢足部不能着地踏平,行走时症状加重。踝部明显水肿,踝周正常凹陷消失而呈饱满状态。NFDCD静脉血栓形成时,小腿肿胀显著,NFDCD窝可有压痛。胫、腓静脉血栓形成时,肿胀见于踝关节周围。小腿肌肉静脉血栓形成,则在小腿后肌群有明显的饱胀感及深压痛,做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛(Homans征阳性)。③混合型,即全下肢深静脉血栓形成。为髂静脉及其远端的下肢静脉均因血栓而阻塞,并处于完全或几乎完全闭塞状态,因而可造成严重的下肢静脉回流障碍,引起患肢极度肿胀,甚至伴有动脉血供障碍的临床表现。主要临床表现为:急骤的全下肢严重普遍性肿胀、剧痛。任何被动或主动活动均可加重疼痛。股三角区、NFDCD窝、小腿肌层都有明显压痛,常伴有体温升高和脉率加速(股白肿)。除上述症状外,由于肢体极度肿胀,对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛,导致下肢动脉血供障碍,出现足背动脉和胫后动脉搏动消失,皮肤温度低于健侧,并呈青紫色(股青肿)。如病程继续进展,小腿和足背往往出现水疱,破裂后有持续的浆液性渗出。如不及时处理,可发生静脉性坏疽。

⑵ 根据临床病程分型:下肢深静脉血栓形成后,随着病程的延长,从急性期逐渐进入慢性期。根据病程可以分成以下四型:①闭塞型。疾病早期,主要特征为深静脉腔内持久的充盈缺损或静脉闭塞,以严重的下肢肿胀和胀痛为特点,伴有广泛的浅静脉扩张,一般无小腿营养障碍性改变。②部分再通型。病程中期,主要特征为深静脉以闭塞为主,伴有早期再通,无充盈缺损影可见。此时,肢体肿胀减轻,但浅静脉扩张更较明显,可有浅静脉曲张和小腿远端色素沉着出现。③再通型。病程后期,主要特征为深静脉大部分或全部再通,临床上有活动后下肢肿胀、明显的浅静脉曲张、小腿广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。④再发型。为慢性基础上的急性深静脉血栓再形成。主要特征为在已经再通的深静脉腔内出现充盈缺损征象。临床表现:在再通型症状基础上,再次出现急性症状。 从上述分型中可以看出,深静脉血栓形成后,由急性向慢性过渡,从闭塞状态至部分再通,最终将完全再通。这是一个延续的演变过程,各型之间既有联系,又有区别。

    【并发症】

深静脉血栓形成后向近侧扩展,可累及腔静脉,引起上腔静脉或下腔静脉阻塞综合征。如血栓脱落,可引起肺栓塞,大块肺栓塞可以致死,应十分重视。

下肢深静脉血栓形成所引起的深静脉瓣膜功能不全,是最主要而常见的后遗症。根据原来病变类型不同,相应地也可分为三类,①周围型:血栓形成的滋长繁衍范围,终止于NFDCD静脉远侧,后期再通率达95%,但因踝交通静脉早期就受到破坏而处于功能不全状态,所以足靴区就会迅速出现营养性变化。②中央型:血栓形成局限于髂-股静脉段者,很少再通,主要由远侧静脉回流障碍而引起一系列变化,经过若干年后,足靴区终将会出现营养性变化。③混合型:这是最常见的类型,临床表现兼有上述两型特点,从造影发现可区别为深静脉完全闭塞、深静脉部分再通和深静脉完全再通三类。病程演变从闭塞过渡到再通,也就是从回流障碍过渡到逆流性深静脉功能不全,其结果都是使下肢处于严重淤血状态。

处理方法根据病变类型而异。周围型者以非手术疗法为主,少站立,多抬高患肢,应用弹力袜。对中央型病变,在病情稳定后做耻骨上大隐静脉交叉转流术,使患肢远侧的高压静脉血通过转流的大隐静脉向健侧股静脉回流。如果是混合型病变,以闭塞为主者,非手术疗法为主;以再通为主者,可根据闭塞的部位,考虑做旁路转流术;完全再通者,深静脉瓣膜破坏,静脉逆流已成为主要病变,可采用原发性深静脉瓣膜功能不全所介绍的手术方法治疗。凡有浅静脉曲张、足靴区出现明显营养性变化者,都应做大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱和交通静脉结扎术。

    【治疗概述】

下肢深静脉血栓形成与手术、制动、血液高凝状态的关系最为密切,因此,给予抗凝、祛聚药物,鼓励患者经常做四肢的主动运动和早期离床活动,是主要的预防措施。治疗方法的选择,应根据病变类型和实际病期而定。

1.非手术治疗 包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。
    (1)一般处理:卧床休息,抬高患肢,适当使用利尿剂,以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛缓解后,即可进行轻便活动。起床活动时,应穿弹力袜或用弹力绷带。
    

(2)溶栓疗法:病程不超过72h的患者,可给予溶栓治疗。常用药物为尿激酶,剂量一般为25万~50万U/次,溶于5%葡萄糖溶液250~500ml中静脉滴注,每日2次,共7~10d。必要时,可根据纤维蛋白原和优球蛋白溶解时间测定来调节用量。

(3)抗凝疗法:抗凝剂有肝素和香豆素衍化物。一般是以前者开始,接着使用后者。肝素可以静脉持续滴注或间歇注射,也可皮下注射,以维持凝血时间超过正常值约2倍为标准。香豆素衍化物中,可选用华法林,成人剂量,第1日为10~15mg,第2日为5mg,维持量为2.5 mg左右,以使凝血酶原值保持在30%左右为标准,一般维持2个月。抗凝药物最严重的并发症是出血,且剂量的个体差异很大,必须在严密的监护下使用。

(4)祛聚疗法:祛聚药物包括右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫和丹参等,能扩充血容量、稀释血液、降低黏稠度,又能防止血小板凝聚,因而常作为辅助疗法。

2.手术疗法 下肢深静脉血栓形成,尤其是原发于髂-股静脉血栓形成而病期不超过48h者,可施行手术取栓。对于病期虽较长,但病情继续加重,或已出现股青肿征象者,也应采用手术取栓挽救肢体。手术方法主要是采用Fogarty导管取栓术,术后辅用抗凝、祛聚疗法2个月,防止再发。


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