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    肢体静脉创伤

    【概述】

肢体静脉损伤,尤其是肢体远端静脉损伤引起的临床征象,不如动脉损伤显著,因而临床上对肢体静脉损伤并未引起应有的重视。文献报道的发生率常低于实际。肢体静脉损伤常伴随动脉损伤,往往在处理动脉损伤或其他创伤时才被发现。因此在肢体创伤处理时,如疑有血管损伤,应同时探查动脉和静脉,以免遗留对损伤静脉的处理。19世纪早期,Travers开始闭合小静脉的裂伤。1882年Schede首次成功地缝合侧壁静脉裂伤。1877年Eck首次完成门静脉下腔静脉侧侧吻合的动物实验,1899年Kummel临床上施行首例股静脉端端吻合术。1917年Makin报道静脉结扎可作为静脉损伤的处理。而1918年Goodman则报道4例侧壁缝合下肢静脉。但肢体主干静脉损伤的治疗,在20世纪50年代及其以前,结扎损伤静脉是主要方法,60年代起,逐渐重视对损伤静脉的修复,至70年代,较大口径的静脉损伤,尤其是对下肢主干静脉损伤多主张积极地做修复术。20世纪80年代以来,通过既往战争或和平时期血管损伤处理的经验回顾总结,以及实验研究的结果,各学者对损伤静脉采取结扎或修复处理的意见,渐趋于一致,认为修复损伤的主干静脉是保存肢体及其功能不可忽视的治疗措施。静脉损伤的又一特点是容易并发血栓形成和修补后易继发血栓形成。因此,损伤静脉做清创处理的同时,必须探查、摘除血栓,术后早期采用抗凝疗法,以保证静脉重建术的成功。

    【病因与发病机制】

在血管损伤中,静脉损伤的发生率占22%~38%,而以颈内外静脉、股静脉、髂静脉、下腔静脉多见,其中股静脉系统损伤约占1/3,股浅静脉略又多于股总静脉。肢体静脉损伤常与动脉损伤同时存在,例如:动脉损伤病例的半数伴有腘静脉损伤,在小腿主干动脉损伤时,约1/5有伴行静脉损伤。

据Gaspar等报道,82.7%的静脉损伤属开放性创伤,由枪弹伤、刺伤、骨折断端刺伤及钝性损伤等引起。近年来,随着股静脉导管术在临床上应用的日趋广泛,医源性静脉损伤率也随之增加。与动脉损伤相同,静脉损伤可有静脉侧壁裂伤、断裂伤、撕裂伤、管壁挫伤或内膜撕裂伤等不同类型。

    【病理】

肢体主干静脉损伤后,除了引起静脉性出血外,还可因静脉撕裂或血栓形成造成静脉回流障碍,导致急性静脉高压。这种急性静脉高压使外周血流阻力随之升高,动脉血流下降,由此引起损伤动脉修复后失败,最终导致截肢的结局。即使肢体存活,也难免创伤肢体处于长期慢性静脉功能不全后遗症。在长期静脉高压下,深静脉及交通静脉瓣膜关闭功能破坏,致使深静脉及交通静脉产生逆流,因而出现水肿,浅静脉曲张,色素沉着以及慢性复发性溃疡,患肢由此处于长期病废状态。实验结果及临床实践均证实上述病况。在实验狗后肢股静脉结扎后,由于股静脉压力及外周阻力升高,股动脉血流迅速降低50%~70%。Rich分析腘静脉损伤110病例,做NFDCD静脉结扎处理者,术后51%的肢体出现水肿。由此可见,修复损伤静脉在肢体血管损伤处理的重要地位。近年来有学者经过随诊发现肢体水肿可以逐渐消退,这是由于原先阻塞的静脉再通的结果,但仍有部分伤肢进展成为慢性静脉功能不全。

    【诊断要点】

     临床表现

 肢体静脉损伤的临床表现往往不很明显,诊断比动脉损伤困难。有时仅有持续的暗红色血液自伤口流出,或表现为缓慢进展的血肿。较大的静脉损伤,因大量出血常伴有休克。在肢体创伤部位做清创处理时,如果有暗红血液自伤口深部持续流出且与肌层损伤不相称时,应探查断裂肌层深面的静脉,以确定有无静脉主干损伤。如开放性创伤的伤口出血,闭合性损伤局部血肿、肿胀与已明确的创伤不相符合时,尤其在无动脉损伤征象、无骨折或严重软组织损伤等征象时,都应疑有静脉损伤。
     腘静脉及其近侧静脉完全断裂或阻塞时,应用超声多普勒及阻抗血流图检测,有很高的诊断正确率(85%~90%)。遗憾的是肢体严重创伤时,难以实施上述检查。只要患肢足背浅静脉允许穿刺,就能顺利施行下肢静脉造影。这更可于术前确定静脉损伤部位、范围和是否伴有血栓形成。

    【治疗概述】

血管损伤处理的各项基本原则均适用于静脉损伤的处理。急救时,局部压迫(手指压迫或绷带加压包扎)通常都能达到暂时止血的目的。在术中,手指直接压迫静脉裂口或用夹有纱布块的卵圆钳压迫,是既可控制止血又不致过多影响手术野的简便无创伤方法。如果创面或损伤血管需要清创,应游离损伤静脉两端,分别缠绕柔软而富弹性的橡皮带,或用无创伤血管钳控制出血。对较大口径静脉的侧壁裂伤,可用无创伤止血钳部分钳夹暂时止血。在做静脉修复前,必须检查是否已有血栓形成,并经静脉裂口用肝素生理盐水冲洗血管管腔,摘除血栓。轻柔压迫损伤部位两侧的静脉壁,一般均可挤出血栓。远处的血栓,则可应用Fogarty导管取栓。在逆向插入导管受阻时,可能是瓣膜部位,不必再继续强行推插,以免损伤瓣膜。在取出静脉裂口处的血栓后,远端的小血栓通常可被高压的血流冲出。亦可自膝远侧向心挤压小腿,迫使血栓随血流自静脉裂口处排出。

侧壁裂口,一般均可用较细(5-0或6-0)的无创伤缝针线直接缝合。静脉口径较细者,需用自体静脉补片缝补裂口,以扩大血管腔。经清创后,缺损段较短时,如充分游离两侧,适当屈曲肢体,一般均能直接完成端端吻合。静脉缺损较长,断端对合有张力时,宁可置入自体静脉段移植。对口径较大的损伤静脉,为使移植静脉口径匹配,可将移植静脉段纵形切开,再沿横轴重新缝合以扩大口径,或沿斜轴螺旋形缝合,或将移植段静脉断端斜形剪除等方法,均可以增大吻合口径而不影响纵向血流方向。

在动、静脉同时损伤时,迅速修复静脉损伤,可为动脉重建术恢复回流通路,提供良好的无血视野,以及防止气栓的发生,这在静脉侧壁裂伤时尤其适用。对于股、腘静脉,以及锁骨下和腋静脉损伤,必须精细缝合,力求正确修复。在大出血病情危急,或静脉广泛毁损已无法修补等情况下,迫不得已只能做损伤静脉结扎。对于前臂或膝远侧的静脉损伤,尤其是单支静脉损伤,可单纯结扎静脉,术后不致造成静脉回流障碍的后果。

【术后处理】
    对损伤或阻断血流时间较长或已有较广泛的静脉血栓形成者,术中全身肝素化和术后继续抗凝治疗,可以减少术后血栓形成再发生的机会。在一般情况下,可静脉滴注肝素或低分子右旋糖酐和口服肠溶阿司匹林,以抑制血小板黏聚。术后,在伤肢可能活动的前提下主动活动或肌肉的自主收缩活动,以促进静脉回流,是防止继发血栓形成的最有效措施。

    【预后】

Rich统计了110例腘静脉损伤的处理结果,结扎腘静脉后50.9%的肢体出现水肿,而在修复术后仅13.2%的肢体发生水肿。上肢锁骨下及腋静脉结扎术后水肿发生率约为20%(3/14)。分析125例腘静脉损伤修复后失败的病例中,有19例(15.2%)由于急性下肢静脉高压导致截肢。 Timberlake等总结静脉损伤43例,31例行结扎术,结合其他病例随访1个月~9年,并无永久性水肿。即使行修复手术,术后有32%发生水肿,而可在12周内消除。Meyer等曾对经静脉修补术处理的22例,于术后第7天做静脉造影,61%保持通畅。侧壁修补、端端吻合、静脉修补等并发血栓率为21%,低于血管移植(59%)。静脉血栓形成后,血管将会再通。1999年Smith 等报道20例肢体静脉修补术后3d通畅率为55%,6周升至88%。侧壁修补和端端吻合比复杂的修补高,分别为92%和32%。


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