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    急性阑尾炎

    【概述】

急性阑尾炎(acute appendicitis)为儿童最常见的急腹症之一,可发生在任何年龄。男性发病率高,约为女性的2~3倍。发病年龄高峰为6~12岁,约占90%,5岁以下明显减少,3岁以下少见,新生儿罕见。近年来随着小儿外科专业队伍的发展,小儿急性阑尾炎的诊治水平有了明显提高,其误诊率和并发症发生率显著下降。但到目前为止急性阑尾炎仍是小儿外科误诊最多的疾病之一,特别是婴幼儿阑尾炎,症状不典型,又很难获得确切病史,早期诊断困难。国内外文献报道婴幼儿阑尾炎误诊率为30%~50%,新生儿达90%以上。因此提高小儿阑尾炎特别是婴幼儿阑尾炎的诊治水平,仍须进一步努力。

虽然小儿急性阑尾炎的临床征象与成人急性阑尾炎基本相似,但由于小儿的解剖、生理特点以及不同年龄段智力发育上的差异,使小儿急性阑尾炎具有如下特点:①小儿阑尾炎的发生率随年龄增长而上升:新生儿阑尾呈漏斗状,婴幼儿阑尾根部仍较宽大,阑尾腔通畅不易梗阻,故发病率低;随着年龄增长,阑尾逐渐发育变得纤细而长,其系膜相对缩短,使阑尾呈弯曲状态,致阑尾腔引流不畅。②误诊及穿孔率高:小儿年龄越小,症状越不典型,亦很难获得确切病史,同时检查不合作,易误诊,小儿阑尾壁薄而脆弱,一旦发生炎症易穿孔。③腹膜炎发生率高:小儿大网膜发育不完善,短而薄,不能覆盖阑尾,穿孔后炎症很难局限,扩散到整个腹腔形成弥漫性腹膜炎。④腹部压痛部位变异大:小儿盲肠位置较高,其系膜冗长,相对游离,阑尾活动度大,或胚胎期有肠旋转不良使盲肠异位,阑尾可移位到肝下或腹腔中部,故压痛部位不一定均在麦氏点。⑤全身症状重:小儿全身防御功能差,抵抗能力低,腹膜面积相对大,吸收力强,阑尾穿孔腹膜炎可出现严重全身中毒症状。

    【病因与发病机制】

产生阑尾炎的病因是多方面的、复杂的,主要原因有以下几种。 (1)解剖因素:粪石、异物、寄生虫是促使急性阑尾炎发作的主要原因。小儿阑尾腔较小,阑尾又是一盲管,容易引流不畅。若阑尾位置异常造成阑尾曲折、扭转,易促使发生阑尾炎。以上因素使阑尾腔发生不全或完全性梗阻,阑尾腔内压力增高,加重阑尾壁的血运障碍,继发细菌感染,造成阑尾壁的出血、坏死。随着年龄增长,粪石、异物、寄生虫等梗阻因素增加,使阑尾炎的发病率不断上升。

(2)细菌感染:阑尾内的细菌是通过肠道、血运和淋巴系统进入。在病毒和细菌的侵袭下,阑尾黏膜下淋巴滤泡反应性增生,婴幼儿尤为明显,是构成阑尾炎发病的重要原因。病原菌多为大肠杆菌、链球菌和金黄色葡萄球菌。近年发现急性阑尾炎的致病菌常并有厌氧菌,最常见为脆弱杆菌,尤其穿孔性阑尾炎者,90%以上并有厌氧菌感染。

(3)神经反射作用:胃肠功能紊乱及神经调节功能失调,使阑尾壁肌肉和血管发生反射性痉挛,造成阑尾腔的阻塞和血运障碍,是造成阑尾发炎的另一原因。

    【病理】

临床上通常将阑尾炎分为单纯性或卡他性、化脓性、坏疽性阑尾炎3种。各型阑尾炎患者年龄分布不同。新生儿期病因与血管神经功能障碍有关,常以坏疽型为主,阑尾壁可全层坏死,甚至横断;婴幼儿以化脓型多见;年长儿各型均可发生,卡他型多见。年长儿阑尾炎穿孔者30%~40%合并阑尾粪石,肥胖儿阑尾粪石阳性率达50%以上。

(1)卡他性阑尾炎:阑尾外观轻度肿胀、浆膜面充血,表面有少量纤维素渗出物。病变多局限在浅表的黏膜和黏膜下层,黏膜下层有多形核细胞及嗜酸性粒细胞浸润,并有淋巴滤泡增生,不易并发穿孔。

(2)化脓性阑尾炎 阑尾明显肿胀,浆膜面高度充血,有脓性渗出物附着。阑尾各层组织均有炎性细胞浸润,黏膜面有溃疡和坏死,呈蜂窝样炎性改变。阑尾腔内常有积脓,随着病情发展压力不断增加可发生穿孔。

(3)坏疽性阑尾炎:阑尾壁的血管栓塞、浆肌层的炎症和缺血造成阑尾的节段或全段坏死,外观阑尾呈暗紫色,变粗、壁薄,失去光泽和弹性,腔内有暗红色脓液。

小儿阑尾炎的浆膜外反应较成人早,渗出液较多。年龄越小,反应越早。因此婴幼儿的急性阑尾炎,阑尾虽未穿孔腹腔内亦有一定量的渗出液。3种病理类型为阑尾炎进展的不同阶段,可有不同的转归。虽然有部分单纯性阑尾炎经抗生素等对症治疗炎症可消退痊愈,但小儿阑尾炎穿孔率高,且多产生弥漫性腹膜炎,形成阑尾周围脓肿者较少见。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

年长儿有典型的病史,如急性腹痛,伴恶心、呕吐,随后发热等症状,右下腹有固定压痛伴有反跳痛和肌紧张,同时白细胞计数升高即可做出急性阑尾炎的诊断。但对症状不典型及婴幼儿检查不合作者,诊断有困难时应留院观察。在抗炎治疗的同时详细询问病史,反复仔细检查腹部,可用适量镇静剂待病儿安静入睡后再按压腹部其结果较可靠。必要可辅以腹部X线、B超、腹部穿刺等检查协助诊断。在诊断有困难,不能排除急性阑尾炎时,应尽早手术探查。

     临床表现

小儿急性阑尾炎的主要症状与成人相似,但由于病儿的年龄和临床各型阑尾炎病理表现不同,其症状、体征及体查方法均存在差异。腹痛、发热和呕吐是小儿急性阑尾炎的3大症状,但这3个症状在幼儿期是许多疾病的共同表现,所以必须结合腹部体征仔细分析临床症状,才能达到及时正确诊断。

1.症状
    (1)腹痛:年长儿的症状接近成年人的典型表现,初起为上腹或脐周疼痛,接着出现恶心、呕吐、体温轻度上升,数小时后疼痛转移至右下腹,疼痛性质多为持续性钝痛,可伴阵发性加剧。且身体活动时疼痛加重。婴幼儿不善于表达其感受,也不能指出疼痛的确切部位,以哭闹怠动,蜷曲右侧卧、拒拍、拒震为特点。

(2)胃、肠道症状:是最常见的症状,较成人多见,几乎所有急性阑尾炎病儿均发生恶心、呕吐,在此之前,多数病例已有厌食现象。呕吐通常发生于起病第1天腹痛开始后不久,一般次数不多,呕吐物为胃内容物。晚期呕吐多为阑尾穿孔腹膜炎或肠梗阻所致。有部分病例出现便秘或稀便、腹泻。

(3)发热:年长儿患阑尾炎时,体温升高多在37.5~38.5℃,若阑尾化脓或穿孔腹膜炎时体温可高达39.5℃以上。婴幼儿病例的体温大多较高,发病早期体温即可达39℃以上,其体温上升较快、较高的原因可能是婴幼儿神经系统的发育尚未完善,体温调节中枢不稳定,加上机体抵抗力弱,发病早期即出现较强的炎症反应的缘故。因此婴幼儿的体温并不与病变程度成正比。

(4)其他少见症状:若发炎的阑尾处于右侧输尿管或膀胱附近,则可产生尿痛、尿频症状。盲后位阑尾炎可刺激髂腰肌而引起右髋关节屈曲畸形或跛行。

2.体征
    (1)全身情况:晚期病例,特别是婴幼儿可出现全身中毒症状,如精神不振、拒食,高热、脉快,脱水、酸中毒等表现。

(2)腹部体征:年长儿与成人阑尾炎相似,可表现右下腹固定压痛,但压痛点不一定固定在麦氏点,往往随阑尾位置变异而改变。腹肌不紧张或仅轻度紧张,但随着病变加重,腹腔内炎性渗出增多,则压痛范围扩大,腹肌明显紧张。如阑尾穿孔腹膜炎,可出现全腹压痛和肌紧张,但仍以右下腹压痛最明显。婴幼儿往往不合作,在哭闹和挣扎时无法检查,其结果也不可靠,应在取得病儿信任或安静后再检查,必要时在检查前用适量镇静剂。检查从不痛的位置开始,最后检查右下腹,手法轻柔,切忌过于深重,仔细体会对比腹肌的紧张度,同时注意病儿的面部表情,按压到疼痛部位时,可见病儿表情痛苦,并哭闹、蜷曲身体,立即用手推检查者的手。

(3)其他体征:用于能配合检查的年长儿。①反跳痛(blumber征):轻压右下腹逐渐加重至深层,迅速抬手时病儿感到剧烈疼痛。表明存在腹膜刺激征。②腰大肌试验:即病儿取左侧卧位,右下肢向后过伸,腰大肌受炎症刺激,引起右下腹疼痛为阳性。本征对诊断盲后位阑尾炎有帮助。③闭孔肌试验:病儿取仰卧位,将右髋和右膝屈曲90°,并将右股向内旋,如 引起右下腹疼痛为阳性,提示阑尾位置较低(接近盆腔)。

最后做直肠指检,了解直肠右侧有无局限压痛区,有时可感觉直肠壁增厚,甚至可触及炎性包块或条索状物,可提示盆腔阑尾炎或炎症巳波及盆腔。

     实验室检查

通常白细胞总数升高,中性粒细胞明显左移(0.8~0.9),白细胞总数在(10~15)×109/L,少数可达20×109/L以上或更高。尿常规检查发现白细胞时,在排除泌尿系感染后,可能是病变的阑尾剌激输尿管或膀胱。大便检查一般无特殊发现。

     影像学检查

1.腹部X线  对诊断缺乏特异性。有阑尾粪石者可见右下腹小钙化影,盲后位阑尾炎可见右腰大肌边缘不清楚,脊柱向右侧弯曲。

2.B超  近年来B超在阑尾炎诊断中地位日益显著。正常阑尾在超声显像上见不到,只有当阑尾发炎,其壁增厚,周围有炎性渗出时才能显示。文献报道超声诊断符合率达79%~90%,超声检查还可确定阑尾周围浸润性包块和阑尾周围脓肿的存在,可避免不适宜的手术。B超为无创伤性检查,安全、方便,对阑尾炎的诊断帮助较大,宜推广应用。

     诊断技术

1.腹腔穿刺  对疑难病例应做腹腔穿刺,从右下腹进针,穿刺液做涂片检查。穿剌液混浊、有粪臭,涂片为大肠杆菌,多为化脓性或坏疽性阑尾炎,应尽快手术。若腹穿未能抽出腹腔渗液,以生理盐水稀释后再吸出液体经镜检有脓球者,则提示为早期化脓性阑尾炎。

     鉴别诊断

小儿急性阑尾炎的鉴别诊断实际上是小儿急腹症的鉴别诊断。对以腹痛为主的病儿,首先要判断是否属于外科腹痛。外科腹痛是指器质性因素造成,腹痛在先而发热在后,一般为持续性疼痛阵发性加剧,有压痛、腹肌紧张[和(或)肿快、肠型],并且疼痛和压痛的部位及范围固定。临床上以下几种疾病较易与急性阑尾炎混淆。

1.肠痉挛:表现为脐周阵发性疼痛,腹痛部位不固定,全腹无压痛及肌紧张,体温正常,白细胞不升高,腹痛可自行缓解。

2.急性肠系膜淋巴结炎:此症常与婴幼儿阑尾炎混淆。多有上呼吸道感染史,发热在腹痛前,腹部无固定压痛及肌紧张,腹部体征与体温不符。

3.急性胃肠炎:有不洁饮食史,先发热,后腹痛,以呕吐、腹泻为主,腹痛时有便意感,排便后腹痛可暂缓解。腹部柔软,全腹无固定压痛。大便化验有脓细胞。

4.卵巢囊肿蒂扭转:多见于学龄期女孩,突发腹痛,为阵发性剧痛,右下腹有压痛及肌卫。腹部、直肠双合诊可触及包块,腹穿可抽出血性腹水,B超可确诊。

5.原发性腹膜炎:突发全腹疼痛伴寒战高热,全身中毒症状明显。全腹压痛及肌紧张,肠鸣音消失,白细胞计数显著升高。可借助腹穿确诊。

    【治疗概述】

     手术治疗

早期诊断及时切除病变阑尾是治疗小儿阑尾炎的基本原则。因此除发病超过4d,病情稳定,局部已有炎性包块,阑尾周围脓肿已形成者外,不论何种类型的小儿急性阑尾炎均应早期手术。小儿腹痛不能排除急性阑尾炎或其他急腹症时,亦应剖腹探查。阑尾周围脓肿在保守治疗过程中,如炎性包块增大,腹痛未减,高热持续不退,中毒症状加重时需迅速行脓肿切开引流。

1.术前准备  禁食、输液,选用有效抗生素。对穿孔性阑尾炎有腹膜炎症状者,应行术前物理降温,争取体温降至38.5℃以下再手术,纠正脱水和电解质紊乱,留置胃管。

2.手术操作原则
    (1)切口选择:诊断明确者一般采用右下腹麦氏切口,诊断不明确或有弥漫性腹膜炎时行右侧经腹直肌切口。切口不宜过小,在一小的切口手术野显露不清时盲目寻找阑尾,易增加组织损伤和播散感染的机会。

(2)阑尾切除:进腹后将回肠推向内侧,先找到盲肠,再沿结肠带追踪即可找到阑尾。通常顺行切除阑尾,残端行荷包缝合埋入盲肠内。如盲肠炎性水肿,则不作荷包缝合,残端双重结扎后以阑尾系膜覆盖。但有的作者认为阑尾残端不作荷包缝合包埋更简单、迅速、安全。对于阑尾周围炎性包块或阑尾周围脓肿时,也应争取切除病变阑尾,除非肠袢粘连过于严密,分离有可能造成肠壁破裂或大出血时才考虑单纯引流。小儿穿孔阑尾炎伴有粪石梗阻者多,注意勿使粪石遗留在腹腔内。

(3)腹腔探查:术中如发现阑尾外观与临床症状不符时,应探查腹腔,特别要注意检查远端回肠100cm和右侧盆腔,了解有无梅克尔憩室、女孩的卵巢囊肿蒂扭转、右肾积水等疾病。

(4)腹腔冲洗和引流:如腹腔有渗液应常规做细菌培养和药敏。局限性腹膜炎,吸尽局部脓液后不行腹腔冲洗。弥漫性腹膜炎是否冲洗腹腔尚有争议。反对冲洗者认为腹腔冲洗可使炎症扩散;支持冲洗者则认为用大量抗生素溶液反复冲洗腹腔可使细菌和毒素稀释。作者通常不做冲洗腹腔,吸尽脓液后,用湿纱布在左右结肠旁沟、膈下、肠间及盆底反复擦洗。除阑尾残端处理不满意或阑尾周围脓肿形成者外,一般不留置腹腔引流。

(5)术后处理:术后继续输液、使用有效抗生素3~5d,肠功能恢复后进食。弥漫性腹膜炎者术后取半卧位,注意物理降温,胃肠减压至肛门排气、排便。

(6)抗生素的应用:阑尾炎的致病菌通常为多种细菌混合感染。常见的需氧菌为大肠杆菌,厌氧菌以脆弱类杆菌为主。目前多主张静脉内给予头孢类抗生素和甲硝唑(或替硝唑)联合用药,最大限度地降低了术后并发症的发生率,自从甲硝唑问世后已很少有切口感染者。

应用腹腔镜行小儿阑尾切除术在国外早有报道,并巳积累了一定经验,近年来国内亦逐步开展。腹腔镜切除阑尾虽然具有创伤少、全面探查腹腔方便、可避免开腹手术可能引起的并发证、术后恢复快等优点,但受技术、设备条件的限制、并有严格适应症、手术时间长、费用高等缺点,因此仍未广泛开展。目前各界尚有争议。


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审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





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