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    肠套叠(小儿)

    【概述】

肠套叠(intussuception)是某段肠管进入邻近肠管内引起的一种肠梗阻。本病是婴儿时期最常见的急腹症。

    【流行病学】

     分布特点

肠套叠发生率约占成活新生儿的1.55‰~4‰,不同民族和地区的发病率有差异,我国远较欧美国家多见。男孩发病多于女孩,为1.5~3:1,高者为3.9:1。
    虽然肠套叠偶尔可见于成人或新生儿,但是主要见于1岁以内婴儿,尤以生后5~9个月婴儿最多见,2岁以后随年龄增加发病减少,5岁以后罕见。

    【病因与发病机制】

肠套叠的病因至今仍不明了。小儿肠套叠90%以上为特发性,继发者仅占2%~8%。肠套叠器质性原因以美克尔憩室占首位,其次为息肉及肠重复畸形等。特发性肠套叠的发病原因众说纷纭,人们从不同角度加以解释,并以研究观察或动物实验结果证明,但至今尚无一种理论可以解释所有病例,有些可能只是诱因。今将公认的因素分述如下:

1.饮食改变与食物刺激 婴儿时期肠道未能适应新添加食物的刺激,导致肠道功能紊乱,促使某段肠管套入另一段肠腔之中。婴儿肠套叠多发生在4~10个月龄之间,恰为乳儿添加食物之际。

2.局部解剖因素 大量文献证实婴幼儿肠套叠发生在回盲部者约占95%。90%回盲瓣呈唇样凸入盲肠,长达1cm以上,加上该区淋巴组织丰富,受到炎症或食物刺激后易引起水肿、肥大,肠蠕动时肥厚的回盲瓣被推移前进牵拉肠壁形成套叠。

3.自主神经因素 有人提出肠套叠的产生是由于交感神经发育迟缓,自主神经系统活动失调所致。副交感神经使肠管收缩,交感神经功能不良,以致近端肠管套入远端肠腔形成肠套叠。

4.痉挛因素 由于各种原因的刺激,如食物、炎症、腹泻、细菌和寄生虫的毒素等,使肠道产生痉挛,运动节律失调或有逆蠕动造成套叠。

5.回肠末端集合淋巴小结增殖肥厚 生后3个月时回肠末端淋巴滤泡数为出生时的5~6倍。5岁后逐渐下降。这一增殖下降期与肠套叠1岁内为高发期,5岁以后少见又相吻合。

6.病毒因素 近年来,文献报道腺病毒与肠套叠的关系者颇多。肠套叠中培养出腺病毒者约占46%。

7.免疫因素 有人研究肠套叠与免疫学的关系,有作者提出75%~85%的肠套叠发病年龄在1岁以下,此时恰为免疫功能尚未完善。

    【病理】

肠套叠是肠管的一段进入邻近另一段肠腔中,一般肠套叠是顺行的,即与肠蠕动波方向一致,近端肠管套入远端肠管内。在极少数病例,肠套叠可以是逆行的,即远端肠管套进近端肠管内。肠套叠的外管部分名为肠套叠鞘部;肠的近端套入其中,进入里面的部分名为套入部;肠管从外面卷入处,名为套叠颈部;而肠套叠的进入部最远点称为肠套叠头部。简单肠套叠在一个断面上有3层,绝大多数肠套叠病例是单套(图1)。少数病例整个简单肠套叠再套入远端肠管内,这种情况称为复套,断面上有5层。


图1 肠套叠的剖面结构

肠套叠一旦形成很少自动复位,套入部随着蠕动的增强逐渐向前推进,该段肠管所附着的系膜也被带入鞘内,其颈部被束紧。由于鞘层肠管持续痉挛、紧缩而压迫肠管套入部,引起颈部血液循环发生障碍。初期静脉受阻,组织有充血水肿,套入部的肠壁静脉明显扩张,黏膜细胞分泌大量黏液,黏液进入肠腔后与血液、大便混合成胶胨状排出。肠壁水肿不断加重,导致静脉回流障碍加剧,最后引起动脉受累,供血停止发生套入部肠壁坏死。由于各部位肠管血供受阻的程度不同,因而坏死最先发生于受压最紧的中层及鞘部转折区,最内层发生坏死较晚,而鞘部很少出现坏死。

    【诊断要点】

     分型分期

肠套叠可发生于大肠或小肠任何部分,因套入部位不同可分成下列几种类型。
    (1)回盲型:回盲瓣是肠套叠的头部,带领回肠末端进入升结肠,约占总数的50%~60%。
    (2)回结型:回肠从距回盲瓣几cm处起,套入回肠最末一段,穿过回盲瓣进入结肠。这一类型也相当多见,约占30%。
    (3)回回结型:回肠先套入远端回肠内,然后再整个套入结肠内。
    (4)小肠型:即小肠套入小肠,比较少见。
    (5)结肠型、结肠套入结肠:这种类型很少见,占2%~5%。
    (6)多发性肠套叠:如回结套加小肠套,或小肠上有两个套叠。极为少见,仅占1%左右。

     临床表现

1.腹痛 为最早症状,常常突然发作。患儿哭闹不安,两拳握紧,两腿屈曲蜷缩,烦躁不安,面色苍白,同时拒食。腹痛为阵发性,每次延续数分钟。每次发作之后患儿全身松弛、安静,甚至可以入睡,但间歇10~20min后又重复发作。如此反复不止,久之患儿终于疲惫不堪,只能呻吟,并进入无力挣扎的半睡眠状态。发生腹痛是由套入部肠系膜的牵拉,阵发性肠蠕动增强以及血管痉挛所致。肠套叠出现腹痛者约占90%以上。

2.呕吐 约有80%的病儿出现呕吐,吐出奶汁、奶块或其他食物。吐的次数不多,逐渐吐出胆汁,晚期时含有粪便。早期呕吐由于肠蠕动反射而产生,晚期乃由于肠梗阻引起。

3.血便 多在起病8~12h后排出血便,内容为黏稠的果酱色大便或呈血及黏液混合胨子状大便。有时为深红色血水,说明肠壁损伤严重,非手术复位时应特别慎重。自然排出 血便者仅占30%左右,而指检或放入肠管发现血便者约占60%左右。因此如能常规肛诊检查可发现血便者约占90%,对确诊颇有帮助。

4.腹部检查 早期当患儿安静平卧或由其母怀抱吃奶的腹肌松弛时进行检查。75%左右的病儿可扪及腊肠形肿物,质地稍硬而具有韧性感。在触动肿块时患儿有不适感,有时腹肌呈反应性紧张。肿块多数稍可活动,最多见于右上腹肝缘下。套叠严重时肿块可在腹部左侧扪及,偶可由肛门脱出。扪诊右侧髂窝处时可有空虚感,这是由于位于右下腹的回盲部肠段,套叠后移入结肠肝曲或横结肠之故。

5.全身情况 早期患儿一般情况良好,体温脉搏正常。24h后随着症状加重,病情逐渐恶化,小儿表情淡漠、精神萎靡、嗜睡、面色苍白,全身呈严重脱水,体温常升高至39℃以上,脉率加快,48h后因腹胀严重,膈肌抬高,影响呼吸。发生肠坏死后出现腹膜刺激、腹肌紧张。患儿全身中毒症状不断加重,脉搏细速,高烧40℃以上,昏迷、休克、衰竭以至死亡。

     影像学检查

典型肠套叠的诊断并不困难。肠套叠的4个主要症状即阵发性腹痛、呕吐、便血和腹部可扪及腊肠样肿块均具备时,诊断比较容易。
    1.X线检查
    (1)钡剂灌肠:透视下,由肛门徐徐注入稀钡后,可见乙状结肠及降结肠逐渐充盈,在大多数病例,肠套叠位于横结肠右侧,在肝下钡剂遇到肠套叠的头部,突然停滞不前,这时可能看到下列几种阴影之一: ①杯状阴影;②钳状阴影;③筒状薄膜与一系列平行形螺旋之阴影;④细长的条状阴影。此时诊断即可完全确定。

(2)空气灌肠:①注气前先做腹部正、侧位全面透视检查,以了解肠充气情况、气体分布的部位以及膈下有无游离气体。②注气用4.0~8.0kPa(30~60mmHg)压力,套叠顶端致密之软组织肿块呈半圆形,向充气之结肠内突出,气柱前端形成杯口影,有时钳状阴影或球形等阴影;当气体达到回盲部,则往往见到充盈缺损。实际上诊断过程也是复位过程,有时甚至在诊断性灌肠时肠套叠就被整复。

2.超声波检查 对可疑病例,可应用超声波检查协助诊断。肠套叠横切面声像图表现为“同心圆”或“靶环”征。

     鉴别诊断

1.细菌性痢疾 痢疾时腹痛不如肠套叠剧烈,而且体温在早期就升高,脓血便亦与肠套叠不同。痢疾发病数天后的高热、腹胀等中毒症状与肠套叠晚期不易鉴别。

2.消化不良及婴儿肠炎 婴幼儿消化功能较差,容易发生消化不良或急性胃肠炎。患病时也有腹泻、呕吐和烦躁不安,但无便血,无包块。肠套叠的早期可误诊为消化不良或急性胃肠炎。肛诊有血便或腹部扪及肿块诊断则可以明确。同痢疾一样,消化不良也可以诱发肠套叠,在诊断消化不良时应想到有发生肠套叠的可能性。

3.腹型过敏性紫癜 过敏性紫癜有时伴有消化道症状,皮疹出现前诊断困难。

4.梅克尔憩室出血 梅克尔憩室溃疡的出血为鲜红色,出血量多,与肠套叠不同。且患儿无剧烈的阵发性腹痛,更缺乏腹部包块。但是憩室有时也可引起肠套叠。

5.蛔虫性肠梗阻 2岁以下小儿的蛔虫性肠梗阻与肠套叠均有腹痛、呕吐、腹部包块等体征。腹部检查可摸到单个或多个条索状蛔虫团,B超及大便检查可帮助诊断。

    【并发症】

1.高热抽搐 肠套叠病儿由于肠道梗阻,呕吐频繁造成严重脱水,肠系膜血管绞窄、肠壁坏死、肠腔内大量细菌繁殖、毒素吸收而发生全身中毒症状,术前术后均可出现高热抽搐。因此术前应采取纠酸、补液、降温至38.5℃以下等对症支持措施,防止发生术后高热。术后亦应采取有效措施控制体温。

2.肠坏死穿孔、腹膜炎 肠套叠手术复位后常可见到一段肠壁充血色紫,术中用温盐水热敷,或在肠系膜根部以0.25%普鲁卡因封闭,肠管多可恢复红润光泽,毛细血管出现搏动,证明该段活力存在。有时判断错误,术后病变进一步发展,血管栓塞造成肠壁缺血性坏死、肠穿孔、腹膜炎。术中如果不能确定肠管活力时,宁可切除吻合或肠外置,切不可盲目放回腹腔,以致形成肠穿孔、腹膜炎危及生命。

3.伤口裂开 肠套叠术后伤口崩裂为一严重并发症。由于婴儿腹壁薄弱,腹肌发育不良,术后腹胀、咳嗽、哭闹等因素,导致腹压突然增加冲击缝合口,使缝线割裂腹膜,小肠移至皮下进而伤口崩裂,发生肠脱出。腹腔及伤口感染是发生伤口崩裂的另一主要原因。

4.肠粘连 腹腔手术后均可发生不同程度的粘连,尤其是肠坏死穿孔、肠切除吻合术后。粘连严重时可出现肠梗阻症状,术后早期炎性粘连性梗阻多可采用中药灌胃等保守治疗而治愈,晚期或保守治疗无效者应采用手术治疗。

    【治疗概述】

     一般治疗

1.空气灌肠
    (1)器械:国内大多采用自动控制压力注气灌肠机。它附有一根特制气囊肛管(Foley管)和一个打气的橡皮球。也可采用简单装置Y型管一根,一端与血压表相连,一端与插入直肠内的气囊管相通,另一端接橡皮球。

(2)实施方法:①灌肠前准备:先注射阿托品、鲁米那解痉镇静。也可应用胰高血糖素0.05μg/kg,有报道其解痉效果更好。将带有气囊的注气管放入肛门,深约5~6cm,另一端接空气灌肠机。然后将气囊管注气,堵塞肛门防止气体泄漏。先透视了解腹腔积气积液的情况,注意膈下有无游离气体。②结肠注气:将控压器拨至8.0~10.6kPa(60~80mmHg),注气后见气体阴影由直肠顺结肠上行达降结肠及横结肠,遇到套叠头端则阴影受阻,出现柱状、杯状、螺旋状影像。继续注气时可见空气影向前推进,套叠之头端逐渐被挤后移。当肠套叠之头端达到回盲瓣时,复位进展最困难,此时应继续加压,必要时达到13.3~16.0kPa(l00~120mmHg),同时可对准肿物经腹壁轻揉按摩,多在透视下见到软组织肿块影逐渐缩小,直到完全消失。与此同时,可见大量气体进入右下腹小肠,然后迅速扩展到腹中部和腹左部。为了使患儿有休息和肠内压缓解的机会,在操作过程中应当有节律地放出气体然后再次注入。透视下回盲部肿块影消失和小肠内进入大量气体,说明肠套叠已复位。

2.钡剂灌肠
    灌肠前准备同上,将钡剂配成20%~25%的溶液,盛于灌肠流筒内,流筒与Foley管相连。开始时将流筒悬挂高出检查台l00cm,钡剂徐徐灌入直肠内,在荧光屏下追随钡剂的进展,在见到肠套叠的阴影后增加水柱压力,如有必要可将流筒提高至130cm处,缓慢增加钡剂,耐心观察肠套叠阴影移位情况,直至完全消失。

3.B超下生理盐水加压灌肠
    实施方法:①灌肠前准备同空气灌肠,Foley管接水压控制灌肠器;②首先B超检查腹部,根据“靶环”征或(和)“套筒”征即可确定诊断;③先将水压调至6.66kPa(50mmHg),持续缓慢加压,B超下可见套入部与鞘部之间无回声区加宽,纵切面上套叠头部由“杯环”样声像逐渐转变成为典型的“宫颈”征;套叠肠管缓慢后退,当退至回盲瓣时,套头部表现为“半岛”征,此时肠管后退很困难,须缓慢加大水压至12~16kPa(90~120mmHg);随着水压的增大,“半岛”越来越小,突然间“半岛”消失,停滞的水很快大量进入回肠,证明套叠已复位。

     手术治疗

晚期病情比较严重的病例,或者空气或钡剂灌肠没有达到复位的病例及怀疑有器质性病变者均应手术治疗。术前应做好充分准备,病情严重者应首先纠正脱水及酸中毒,胃肠减压,必要时输血及血浆。体温降至38.5℃以下始可手术,否则易引起术后高热抽搐,导致死亡。

1.麻醉 根据病情可采用气管内插管、硬膜外或基础加局麻。

2.切口 切口的选择主要依据套叠肿块部位不同而改变,一般多用右侧经腹直肌切口。

3.整复手法 切开腹膜后,术者以右手顺结肠走向探查套叠肿块,经常可在右上腹、横结肠肝区或中部触到套叠肿块。由于肠系膜固定较松,小肿块多可提出切口外。如肿块较大宜将手伸入腹腔在套叠部之头端用右手示、中指先把肿块逆行挤压,当肿块退至升结肠或盲肠时即可将其托出切口,在明视下用两手拇指及示指缓慢地交替挤压直至完全复位。在复位过程中切忌牵拉套入之近端肠段,以免因此造成套入肠壁撕裂(图2)。


    

图2 用两手拇指和示指交替挤压套叠头部


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审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





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