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    肠息肉(小儿)

    【概述】

息肉(polyp)是小儿常见疾病,可发生在消化道的任何部位,但以直肠、结肠多见。直肠、结肠息肉是小儿慢性、小量便血的主要原因。男孩多于女孩,男女之比约为2∶1,以4~7岁的儿童多见。随着年龄增长发病率下降。单发息肉多见,多位于直肠后壁距肛门齿状线4~7cm处。小儿息肉大多数为幼年型息肉,属于良性,且具有自限性生长的特点,预后良好。

    【病因与发病机制】

小儿肠息肉病因目前尚不十分清楚,可能与下列因素有关。
    1.慢性炎症及机械性刺激  一般认为肠黏膜炎性病变和慢性刺激是形成肠息肉的主要原因。长期肠黏膜局限性炎症,加上含有粗糙物质的粪便经常摩擦和肠道寄生虫的刺激,导致肠黏膜、腺上皮及其下层组织发生局限性增生,末梢腺管继发扩张,这样就形成肠息肉。有人发现息肉中有单核细胞浸润,有人在直肠息肉中基底部找到蛲虫卵,另外粪便越接近直肠越硬,可以解释息肉多发生在直肠的原因。

2.胚胎组织异位  错置的胚胎组织常是肿瘤发生的原因,有人认为小儿肠息肉是一种错构瘤,但从病理分析真正为错构瘤息肉者相当少见。

3.遗传及免疫缺陷  多发性胃肠道息肉病为一种显性遗传性疾病,这已被公认。在幼年型息肉病例中有约30%的病儿伴有先天性缺陷,如先天性心脏病、颅骨大小与形态异常、胃肠转位、梅克尔憩室、隐睾等。而单发与散发息肉与遗传因素的关系尚未证实。

4.病毒感染  曾有人在结肠、直肠息肉中找到含有DNA的胞质包涵体,因为这包涵体曾在病毒引起的传染性软疣中找到,因此推测病毒感染可能是息肉的病因之一。

    【病理】

小儿直肠、结肠息肉的病理分型以幼年型息肉多见,占70%左右;其次为腺瘤性息肉,占17%左右。

1.肉眼观察  息肉为圆形或卵圆形肿物,通常有一柄蒂与肠壁相连,大小不等,小者直径仅数毫米,大者可达核桃大小,最常见约蚕豆大。息肉表面光滑或毛糙不齐如草莓刺状,色泽鲜红,与肠黏膜相似,若发炎或出血则呈暗紫色。大部分息肉质软而脆,少数质地坚硬。有时长蒂息肉由于干结粪便的反复摩擦其蒂折断而自行脱落随粪便排出体外。

2.显微镜观察  小儿直肠、结肠息肉在病理上可分为两大类,即幼年型息肉(肉芽肿)和成年型息肉(腺瘤)。恶性息肉极为罕见,组织病理学上为腺癌。

(1)幼年型息肉:占小儿直肠、结肠息肉的70%左右,大部分为单发、带蒂。由正常上皮和结缔组织组成。一般是柱状上皮,腺体内充满黏液,有炎性细胞浸润。有自身消除倾向,故在14岁以后十分罕见。

(2)成年型息肉:一般发生在年龄较大的儿童,乳头上皮排列呈规则树枝状分支,腺体成分多而结缔组织含量较少,自身消除能力差。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

小儿直肠、结肠息肉诊断并不困难,对有慢性便血的病儿,首先应想到肠息肉。约3/4的病例直肠指检可触及到息肉。肛查前应先排空大便,肛诊时重点仔细反复触摸直肠后壁,必要时可反复多次进行。对直肠指检未能触及息肉的病例可借助乙状结肠镜检、钡剂灌肠、纤维结肠镜检明确诊断。近20年来国内巳广泛开展了小儿纤维结肠镜检查,实践证明对直肠、结肠息肉的诊断安全、方便、可靠,能清楚窥视结肠腔的全貌,辨认息肉的存在及其部位,并且可以同时切除息肉,达到治疗目的。

     临床表现

慢性少量无痛性便血是小儿直肠、结肠息肉的主要症状。便血发生在排便结束时,在粪便表面有条状血迹,呈鲜红色,不与粪便混和,出血量少。

1.典型症状  ①病儿排便时无任何痛苦,无里急后重症状,排出的粪便一侧有一浅的纵形凹槽,表面沾有鲜红血迹;②便后自肛门滴数滴鲜红血液,无肛门疼痛及切割感;③排便时自肛门口脱出带蒂肿物,大多约蚕豆大小,色泽鲜红,表面光滑或形如桑葚,触之易出血;④排出粪便中有息肉状物(脱落的息肉组织),往往出血量较多,若为单发此后便血停止;⑤直肠指检在直肠后壁可触及带蒂肿物,质软、活动、无触痛,有时可将带蒂肿物移至肛门口外,肛查后指套带鲜红血迹;⑥钡剂灌肠X线检查可见息肉征象;⑦乙状结肠镜或纤维结肠镜检查可窥视息肉组织。

2.非典型症状  ①血便中带有黏液,大便常规中有白细胞和脓球;②直肠指检未能触及到息肉组织;③钡剂灌肠未发现典型息肉征象;④息肉继发或伴发肠道感染。

小儿直肠、结肠息肉的演变与转归可能有自动脱落、长期存在、复发、癌变等4种情况。是否会发展成癌肿有不同意见,多数作者认为幼年型息肉不会发生恶变,但也有人认为可以发生。曾有小儿肠息肉转化为腺癌的报道,因此应引起重视。

     鉴别诊断

对症状不典型诊断有困难的病例应与下列疾病进行鉴别:
    1.肛裂  多有便秘史,排便时病儿哭闹不安或自述肛门疼痛,血色鲜红,多在便纸上有血迹,有时便后滴血。肛查往往肛门正中线前后方肛缘皮肤有裂口。

2.内痔  小儿较少见,也为便后无痛性血便,特别是大便干结时排便往往粪便表面上有鲜红血迹,肛查可发现痔静脉扩张呈团状。

3.梅克尔憩室  平时无症状,其临床特点为突然发生大量便血。最初量少与粪便混杂,以后为鲜血或血块,部分病例出现腹痛。用同位素99mTc扫描检查可发现憩室内的异位胃黏膜出血灶。

4.溃疡性结肠炎  多见于年龄较大的儿童,大便次数多、稀薄,除有血液外尚有大量黏液或脓液,伴有里急后重。乙状结肠镜或纤维结肠镜检查见肠黏膜水肿、充血,并有散在的溃疡面。

5.家族性结肠多发性息肉  有家族遗传病史,是一种常染色体显性遗传性疾病。在直肠、结肠腔内布满息肉,大小不等,重者无法计数。长期慢性出血,均有不同程度贫血,常有腹痛。直肠指检可触及大小不等的息肉,内镜或钡剂灌肠可证实息肉及其范围。此种息肉有恶变倾向,一般主张早期切除受累的结肠。

6.色素沉着-多发性胃肠道息肉病(Peutz-Jeghers综合征)  半数病例有家族史,其特点是胃肠道多发性息肉伴有皮肤黏膜色素沉着。色素多分布于口唇和颊黏膜,色黑或棕黑色,可呈片状或斑点状,表面无毛发,一般无长大趋势,手足也常有黑色素痣。病儿常有反复发作痉挛性腹痛,有时可并发小肠套叠。有人认为本病息肉有恶变可能,提出应及时手术。钡餐肠系检查可明确诊断。

此外小儿直肠、结肠息肉还应与直肠或结肠肿瘤、消化道重复畸形、慢性局限性肠炎、急性肠套叠、痢疾、血液系统出血性疾病相鉴别。

    【治疗概述】

     手术治疗

所有直肠、结肠息肉均应将其切除。根据息肉所在的部位、形态及数目采用不同的治疗方法。

1.手法挤压摘除  适用于低位的即直肠指检能触及的带蒂息肉。方法是病儿排空大便后取膝胸位,术者戴手套缓慢插入直肠仔细触摸直肠后壁,摸到息肉后了解其数目、大小、位置及其蒂的长度和粗细,若息肉蒂细长以手指尖将息肉对着直肠后壁(骶骨前)轻轻挤压,使其蒂部折断,然后用手指将息肉引出肛门外。此种方法简单、快速、经济、无痛苦。但术后应观察1~2h,嘱病儿排便,若无血或仅少量血排出方可回家。若手法摘 除后便血较多,应做直肠镜检,寻找出血点,用纱布条填塞压迫或电凝止血。

2.肛门外切除术  此方适用于脱出肛外或低位息肉。用手指将息肉勾出肛门外,在直视下将息肉蒂的基底部用丝线双重结扎,然后切除息肉。对于不合作的病儿,在基础+骶管麻醉下扩肛使肛门括约肌松弛,再将息肉夹出肛门外切除更安全、方便。

3.乙状结肠镜下电灼切除术  适用于在乙状结肠镜下能看到的息肉。此法应在麻醉下进行,直视下以钢丝圈套或电灼将蒂切断、止血、取出息肉。术中应注意电灼不能太深,以免引起肠壁穿孔。

4.纤维结肠镜下息肉摘除术  适用于不能用手法摘除的高位或无蒂的结肠息肉。使用小儿纤维结肠镜只要操作正确、损伤小、痛苦少,一般不需要麻醉。通过纤维结肠镜在直视下电凝切除、电凝灼除或用活检钳夹法摘除息肉。对有蒂息肉,用圈套器套在息肉蒂根部通电切除;无蒂息肉用圈套器套在息肉周围收紧再通电切除;小的息肉用活检钳夹住后用电凝灼除;巨大息肉则分段切除。对多发性息肉可分次进行。

5.剖腹摘除术  对高位、多发、巨大息肉采用上述方法不能达到治疗目的或无小儿纤维结肠镜设备时,应采用剖腹手术,切开肠壁摘除息肉。


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