好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   病例    登录  
   疾病 >> 普通外科

    肝母细胞瘤

    【概述】

儿童期肝脏恶性肿瘤有两种类型,为肝细胞性的分为肝母细胞瘤(hepatoblastoma;HB),肝细胞性肝癌及中胚叶性恶性肝癌,在临床上最主要是肝母细胞瘤,占全部儿童期恶性肝肿瘤的2/3。本文重点描述肝母细胞瘤。

HB瘤流行病学情况,男女发病差异不大,多见为1岁以下,尤其6个月以下婴儿多见,年龄越大,预后越差。该瘤在欧洲各国发病较低,在亚洲地区发病较高,原因未明,中山医科大学附一院统计近20年来儿童恶性实体瘤500多例中,肾母细胞瘤占第1位(280例),神经母细胞瘤130例占第2位,而肝母细胞瘤65例,占第3位。

    【病因与发病机制】

发病原因不明,但根据SIOPEL-3 1998(international society of pediatrie oncology, Hepatoblastoma study)资料表明,HB瘤的发生与畸形及家族性遗传有关。大多数是散发的,但也有家庭多发的报告,如Beekwith-wiedemann综合征和结肠家族性息肉患者有该病报道。APC基因(5号染色体长臂)的基因突变在肝母细胞瘤也有报道。认为是APC基因在肠外的表现。遗传学异常,最常见是20号染色体三体征和8号染色体不平衡移位也有关。1号染色体三体征和4号染色体部分单体性,也有发现在1号染色体1q12-1q21有断裂点。因此抑癌基因在该瘤的发生中发挥重要作用。

HB瘤的外源性因素,有报道与胎儿乙醇综合征、口服避孕药和不孕症药物治疗有关。HB瘤是一种胚胎性肿瘤,作者单位有2例孕35、37周B超诊断胎儿肝占位性病变,分娩后围生儿抽血AFP(甲胎蛋白)分别是296000μg/L,47000μg/L。出生后一例第8天做右半肝切除证实为幼稚型或胎儿型肝母细胞瘤的诊断。这两位母亲均为乙型肝炎HAA阳性病毒携带患者。因此发病机制除了抑癌基因的突变外,母体的HAA阳性能否通过胎盘作为垂直影响,有待进一步研究。

    【病理】

HB常发生于右肝叶,根据肿瘤细胞分化不同,分为上皮型、间质型、胚细胞型和混合型四种。上皮型是由高分化细胞组成,又称胎儿型,由比正常肝细胞小的细胞构成,排列成索条状或片状,瘤细胞含脂质和糖原,核分裂不常见,预后好。间质型,由未分化小圆形细胞,梭形细胞构成,胞浆空泡亮,有胚胎型上皮细胞和不成熟的间叶组织成分混合一起。胚细胞型预后差。肝母细胞瘤有使骨骼脱钙性能,患儿骨骼疏松,血钙增高,瘤体内钙质堆积现象。

    【诊断要点】

     分型分期

国际儿童肿瘤协会肝肿瘤组,根据肝的解剖及外科手术可行的切除程度进行分期,叫做PRE-TEXT(Pre-treatment Extent of Disease staging System),分为高危组和低危组二类。
    低危组,又称(standard risk HB):单一肿瘤或多中心性,肿瘤最多侵犯3个肝段,叫PRETEX Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ。局限在肝内,肺没有转移(肺CT阴性),没有肝外腹部病变,没有肝左、右支血管瘤栓,门静脉瘤栓者。

高危组(High risk HB):①肿瘤侵犯,4个肝段以上;②证实肝外有肿瘤(转移或肝外腹部结节,门静脉瘤栓形成,左/右肝静脉瘤栓);③肺转移瘤及远处转移。及腹膜腔内肝门淋巴结肿大病理证实阳性者属高危组患者。

     临床表现

大部分患者是1岁以下,尤其6个月以下的小婴儿,不能主诉。主要表现为右上腹无痛性包块患儿近来发育迟缓,胃纳差,面色苍黄,体重下降,恶心,腹泻或大便次数增多,如肿物压迫胃时有进食后呕吐现象。常伴低热(37.5℃)。

腹块,上腹部左或右上腹隆起,不规则、硬实的无痛性包块。早期患者不压迫胆管引流,一般无黄疸及腹水征。但部分患者有出血倾向是由于凝血功能障碍及血小板减少所致的皮下淤血斑。

有部分婴儿精神状态很好,故不易早期发现病情。

     鉴别诊断

根据年龄特点,出生到3岁前,右上腹或上腹肿块,无痛性特点,首先考虑肿瘤可能性大,重点是肝母细胞瘤,抽血做甲胎蛋白定量(A-FP)测定增高,正常是<20μg/L,即可确诊,但年长儿要注意肝细胞癌的诊断,依靠组织病理学检查诊断。

B超、CT对本病诊断意义较大,不仅了解肿瘤所占区段,有无钙化斑,还能诊断血管瘤栓及肝门淋巴结情况。对手术切除提供重要参考。

    【治疗概述】

成功地完整切除原发肿瘤是根治的惟一方法,而完整的切除肿瘤3年成活率可达90%(SIOP),甚至可达99%以上,但事实上首诊时多数已达到高危组患者标准,因此可切除率不大,但肿瘤细胞对顺铂敏感性高,用药后可使瘤体缩小可达70%~80%,化疗不仅能使肿瘤缩小,且瘤体变硬、出血小、边界清,减少残留肿瘤的可能,使可切除率大大提高。因此1998年SIOP推荐手术前2~3周采用化疗。作者近年来,对巨块型肝母细胞病患儿采用手术前B超或CT引导下经皮肝穿刺术及取得细胞学诊断的同时,选用放射介入治疗肝母细胞瘤,对8例2~8月小婴儿肝母细胞瘤患者,做经股动脉插管肝动脉造影,了解肿瘤区段后用顺铂介入化疗,同时做血管栓塞,手术后3~4天瘤体缩小40%~50%,必要时3周后第2次栓塞术,3周后做肿瘤肝叶切除术,大大提高了肿瘤的可切除率。

顺铂按SIOP方案,5~10kg体重小儿用量2.6mg/kg,5kg以内的1.7mg/kg。24h入量。高危组患者,顺铂化疗后手术切除,再化疗时加用阿霉素及环磷酰胺应用,阿霉素用量为60mg/m2,在48h持续点滴灌注。10kg体重以下者用2.0mg/kg氨化钠溶液,稀释为0.45%按125毫升m2·h滴入,且在第1次用药后要求水化治疗,用利尿药以利药物排除,减少对肾的损害,每月1个疗程,共6个月,如双联疗法是第1天用顺铂,第1、3天用阿霉素或环磷酰胺。

    【预后】

甲胎蛋白(A-FP)是该瘤的良好肿瘤标记物,是随诊的客观指标,但也发现如诊断时A-FP值超过1000000μg/L者,病理学发现肝内血管有微转移者,效果不好,肿瘤的完整切除是预后良好的金标准,但与A-FP值的相关关系尚有待进一步探讨。


录入人:      
审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn