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    后尿道损伤

    【概述】

后尿道损伤多因骨盆挤压伤引起。据文献报道,骨盆骨折合并后尿道损伤的发生率为1.6%~25%。传统观念认为前列腺被一层坚实的筋膜与尿生殖膈分开,骨盆骨折产生的剪切力将膜上尿道撕断。但最近尸检显示并无明显的尿生殖膈上筋膜将来自前列腺的括约肌分开。尿道括约肌并非处于同一水平平面,是围绕着尿道膜部,与前列腺部尿道的肌肉相延续,肌肉于会阴膜处突然终止,而不是止于球尿道,因此球膜部尿道交界才是最为薄弱点,骨盆骨折发生尿道损伤应是膜部和近球部尿道。

    【病理】

1.骨盆骨折类型与后尿道损伤  临床上骨盆骨折分为:
    (1)稳定型骨折:①3处坐骨耻支骨折;②单独髂骨骨折。
    (2)不稳定型骨折:①4处坐骨耻支骨折;②骨盆环前后弓骨折;③Malgaigne骨折(一侧坐耻支或耻骨联合骨折,伴广泛骶骨、骶髂关节或髂骨骨折)。不稳定型骨折合并后尿道损伤明显多见于稳定型骨折,双侧耻骨骨折合并尿道损伤较单侧耻骨骨折多见。Malgaigne合并严重后尿道损伤,死亡率高达21%。

2.后尿道损伤分型
    (1)Ⅰ型:牵拉伤,尿道完整。
    (2)Ⅱ型:膜上尿道部分或完全断裂,尿外渗至盆部。
    (3)Ⅲ型:尿生殖膈破裂,尿道球膜部完全断裂(占66%~85%),尿外渗至会阴部,亦同时外渗至盆部。
    (4)Ⅳ型:膀胱颈和前列腺部尿道损伤,只见于儿童,尿外渗至会阴部及盆部。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

挤压伤或高处落下,出现下腹部痛,不能排尿,尿道流出少量血液。严重者可伴有休克。体检发现下腹肌紧张;耻骨上压痛,叩诊浊音(血肿或充盈膀胱),会阴血肿,提肛肌撕裂可见肛门血肿,不能转动骨盆,髂嵴压痛,提示不稳定骨盆;下肢缩短,但无长骨骨折,提示骨盆移位。肛门指检发现前列腺浮于高位和直肠前方血肿。若肛门指检的指套血染,需注意可能合并直肠损伤。骨盆X线检查可发现骨盆骨折。逆行尿道造影是诊断的重要依据,可确定尿道损伤的程度。取稀释之静脉造影剂作逆行尿道造影,如尿道显影且无造影剂外溢提示挫伤或部分裂伤;如尿道显影并有造影剂外溢提示部分破裂;如造影剂未进入近端尿道而大量外溢提示严重破裂或断裂。诊断性导尿有可能使部分尿道损伤成为完全损伤,加重出血或使血肿继发感染,因此此项检查应慎用。

    【并发症】

1.继发性大出血  后尿道损伤早期若留置导尿管,难免导致盆内血肿感染,而导尿管堵塞尿道妨碍分泌物引流。骨折端及损伤的前列腺静脉丛感染导致大出血,血块填塞膀胱使尿液引流不畅,反复出血导致休克。遇此种情况宜在清除膀胱内血块及耻骨后感染的血肿后更换多孔导尿管。在球囊远侧、前列腺部及球部尿道位置开几个侧孔,使盆腔及尿道周围的分泌物随尿液引流,经导尿管排出体外,可使感染及大出血得到控制。

2.尿道瘘  球囊牵引可向尿道断端靠近。若牵引轴线与躯干水平,导尿管压迫阴茎悬韧带下方的尿道壁,引起缺血坏死,形成尿道旁脓肿,穿破成瘘。必须注意不宜使用太粗、太硬的导尿管,牵引方向应与躯干成45°,将尿管连接一光滑的绳子,跨过固定在床尾的滑轮,垂直牵引。牵引不宜过重、过久,以免损伤膀胱括约肌。

3.尿道狭窄  尿道断端对合不良及合并感染会发生尿道狭窄。狭窄段短可用尿道扩张治愈,不少患者需施行手术治疗。经尿道用冷刀切开、电切或激光气化扩大通道,缺损段太长者还可于电切瘢痕后,将包绕游离包皮片的双气囊导尿管将皮片移植于尿道缺损处,留置3~6周。开放性尿道吻合手术是经会阴部切口游离尿道球部至阴茎悬韧带水平,切除尿道狭窄部瘢痕组织,显露健康的前列腺,用可吸收缝线准确地进行尿道端端吻合,留置多孔导尿管2~3周。若吻合口无张力,愈合良好,一般无需作尿道扩张。
    尿道狭窄段切除后若缺损段太长可用带蒂阴囊皮瓣形成尿道,两断端吻合。分期手术是先作会阴部尿道造口,形成尿道下裂,3个月后再作尿道成形术。

4.尿失禁  后尿道损伤患者的前列腺后括约肌多已损坏,靠前列腺前括约肌控制排尿。后尿道损伤后发生尿失禁,首先要排除是否是尿道狭窄所致的充溢性尿失禁,此类患者应有慢性尿潴留。括约肌损伤所致的尿失禁患者膀胱造影显示膀胱颈开阔,可能因膀胱颈受周围瘢痕牵拉,并粘连在耻骨联合后方,失去关闭功能所致。松解耻骨后瘢痕,将膀胱颈前壁折叠,用大网膜填塞耻骨后间隙,有可能治愈尿失禁。治疗失败者可埋藏假体压迫尿道球部,防止尿液外漏。

5.勃起功能障碍  后尿道损伤合并阳萎多因骨盆骨折损伤了与勃起功能有关的主要神经血管束所致,经阴茎血压测量、彩色多普勒检查及选择性阴部内动脉造影证实诊断后,施行阴茎再血管化手术可望恢复勃起功能。

    【治疗概述】

后尿道破裂或断裂并有骨盆骨折的处理,至今国内外意见尚未完全统一。单纯耻骨上膀胱造瘘或尿道会师术,虽手术简单易行,但狭窄的发生率高(97%);一期尿道修补吻合术能达到满意的解剖复位,效果好,但手术野深,难度大,伤员情况严重者难以承受手术,阳萎发生率较高(44%~56%)。Young(1929)主张初期缝合,于伤后7~10d施行,但会增加医源性阳萎的发生。Ormond主张初期对位会师。做耻骨上膀胱切开,从尿道插入金属探子,用手指从膀胱伸入后尿道作指引,将探子引入膀胱,然后带出1条导尿管,缝接1条20号气囊导尿管引入膀胱,用生理盐水冲胀气囊,取与躯干成45°方向,用500g重力牵引尿管使断端靠近(图1),1周后解除重力,导尿管共留置4~8周。亦有人改良从膀胱颈4点和8点处采用10号丝线缝向会阴,垫橡皮圈结扎,使向上移位的前列腺尿道复位,减少术后尿道狭窄率,但会损伤有活力的组织,致阳萎及尿失禁。


   图1 后尿道对位会师术

最近主张用经尿道、经膀胱内镜或放射学方法做初期尿道对位,不增加损伤危险。于伤后1~2周施行。平卧,从耻骨经膀胱将4号输尿管导管通过空芯金属、探子或膀胱镜插入后尿道,从尿道口插入尿道镜为导管钳出尿道远侧,引入18~20号Foley导尿管。放射学方法是将导丝通过一导管,从耻骨上经膀胱,插入尿道,另一导管在尿道,分次注入少量造影剂作指引,为导丝顺利或逆行,插入或插出尿道口,再套入Foley导尿管。用带磁头的16F同轴导尿管,在透视下逆行顺利插至尿道断端。磁吸相遇,带入膀胱,从导尿管侧孔插导丝至尿道外,拔出导管,导入Foley导尿管至膀胱内。


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审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





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