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    膀胱输尿管反流

    【概述】

膀胱输尿管反流从病因上可分为原发性与继发性,原发性是指输尿管口外移,黏膜下输尿管段变短以致输尿管膀胱交界部活瓣作用不全而发生反流。继发性是继发于下尿路梗阻,如后尿道瓣膜的婴儿中,50%有反流。

膀胱输尿管反流并不是尿路感染的原因,也不引起肾损害,但它是尿路感染的危险因素。20世纪70年代初就有人报道膀胱输尿管反流有家族性,Noe(1992)对患者同胞进行常规筛查时,发现30%~35%有无症状的膀胱输尿管反流。

原发膀胱输尿管反流在正常婴儿和儿童的发病率不易知道。Ransley在一组没有尿路感染的535例小儿中进行统计,仅7例(1.3%)有反流。相反,经过尿路感染的小儿做排尿性膀胱尿道造影时,大概29%~50%的小儿有膀胱输尿管反流,其发生频率与患儿年龄成反比。在新生儿期,男婴发生膀胱输尿管反流的比例较女婴高,大概是排尿压力高的结果。

    【病因与发病机制】

发自午非管的输尿管芽以后形成输尿管及肾脏的一部分。如输尿管芽的原始部位太靠近以后的膀胱,则可发生膀胱壁段尤其是膀胱黏膜下输尿管段变短而发生反流。原始输尿管芽的部位越不正常,反流越严重,就可发生肾发育不良。目前的理论是:①原发尿路反流的严重程度决定于发自午非管的输尿管芽的原始部位,此部位,很多与遗传有关;②严重反流可并发先天性肾脏病变;③无菌反流如不并发尿路梗阻,则不引起肾损害。

有肾瘢痕的小儿中,97%可显示有反流,故Baily(1973)用反流性肾病(reflux nephropathy)一词来形容放射线所见的异常。有严重反流的婴儿更常并发肾损害。

肾损害可能源于肾内反流。肾内反流只发生于失去锥形而呈平台或凹形面的融合或单纯性肾乳头,前者称“非反流性乳头”,后者称“反流性乳头”。反流性乳头主要见于肾极,尤以肾上极多见,经过感染则形成肾盂肾炎性瘢痕。Ransley等研究人肾乳头形态,指出至少有2/3的肾乳头允许肾内反流。因之肾瘢痕发生于有严重反流与感染的小儿,而未成熟肾更易受病。从细菌入侵至肾瘢痕形成,有时很快,一次严重感染后就有瘢痕,但也有长达2年者。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

凡婴幼儿有一次尿路感染,当尿路感染清除后就都应做放射线检查,包括排泄性尿路造影及排尿性膀胱尿道造影。超声检查可了解肾实质的数量,肾核素扫描用99mTc DTPA可判断肾小球及肾小管功能, 99mTc DMSA对观察肾实质组织最好。

     分型分期

目前多用欧美所谓国际分类系统。 Ⅰ度:反流仅达下段输尿管。 Ⅱ度:反流至肾盂、肾盏,但无扩张。 Ⅲ度:反流并有轻或中度肾盂扩张,但无或有轻度穹窿变钝。 Ⅳ度:肾盂肾盏中度扩张或输尿管纡曲,但多数肾盏维持乳头形态。 Ⅴ度:肾盂肾盏严重扩张,多数肾盏失去乳头形态,输尿管纡曲扩张。

     临床表现

婴幼儿的尿路感染及反流无特殊症状,可有发热、嗜睡、疲倦、厌食、恶心、呕吐及生长发育迟滞。大孩子尤其有瘢痕肾者可有高血压。 有反流伴或不伴发尿路感染,可有腰疼,尤以膀胱充盈排尿时更明显。

    【治疗概述】

     手术治疗

在决定治疗前须先了解:反流可自消,这与患者年龄及反流程度有关。Duckett(1983)报道假如感染能被控制,则Ⅱ度83%,Ⅲ度53%,Ⅳ度33%反流能自消。很多生长中的小儿Ⅰ~Ⅲ度反流可自愈,Ⅴ度难自愈。长期抗感染治疗对小儿是安全、能耐受的。并发膀胱憩室、无抑制性膀胱等,并不能阻止反流自消。如输尿管直径及膀胱正常,则输尿管膀胱再吻合的成功率可达95%~98%。反流持续到青年、成年则不易自消。成年男性有反流不一定有病态,但在女性尤其妊娠时会带来问题。无感染的反流似乎不引起肾损害。

1. 保守治疗  作为预防性药物,如用长效磺胺或呋喃坦丁,可用治疗量的l/3~1/2,睡前服1次,并定期做尿培养。一旦反流消失,可停用药物,定期门诊复查。

2. 外科治疗  Ⅳ~Ⅴ度反流应考虑手术,如为继发性反流,应先解除尿路梗阻(如后尿道瓣膜),随诊6~12个月,如无好转再考虑手术。肾有进行性或新瘢痕形成,则须手术。用药物不能预防肾盂肾炎复发。 手术目的是建立黏膜下隧道,防止反流。手术方法很多,经膀胱内或膀胱外进行。事实上5个月的胎儿就可有反流,如新生儿、小儿衰弱或肾功能不全,则须先做膀胱造口,待3~12个月后小儿情况好转,再做防反流修复膀胱的手术。

3. 手术后处理  手术合并症是梗阻、持续反流及膀胱憩室形成,术后4~8周可做超声检查有无梗阻,2~4个月做排尿性膀胱尿道造影。术后应用抗感染药物数周,轻度反流可能自消。膀胱憩室是因原输尿管入膀胱处的肌层未修复,小的憩室不必处理。严重反流、大憩室则需再次手术,其他如随访高血压及肾生长情况同于保守治疗者。

经内腔镜注射一些物质在有反流的输尿管口黏膜下来治愈反流已有10余年。曾用过聚四氟乙烯(teflon)微小颗粒悬浮液,但他的安全性很有问题,因已证明该小颗粒可迁移至其他器官,包括中枢神经系统。近来有用交链牛胶原,好像不持久。目前仍在研究既安全又持久治愈反流的其他注射物质,可以肯定地说,当找到安全的注射物质时,即使是轻至中度反流,可经内腔镜做黏膜下注射以免除长期用预防性药物及定期做放射线检查。


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