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    肾积水

    【概述】

尿液由肾排出受阻,肾盂内压力增高,造成肾盂扩张和肾实质压迫性萎缩,称为肾积水。
    肾积水可由泌尿系统内、外,先天和后天性各种病变引起。正常妊娠自第3个月起,由于黄体酮的分泌使肾盂输尿管肌肉松弛,同时子宫对输尿管压迫,因此可有轻度肾盂输尿管扩张,以右侧为明显。这是一种可恢复的生理性改变。除此以外肾积水都是一种病理状况。

    【病因与发病机制】

多见于儿童,男性常见,双侧占20%。本病与先天发育有关,如见于成年患者,病变多较重。 梗阻多在肾盂输尿管连接部。属机械性梗阻者有:①异位血管(迷走血管)压迫;②纤维索条;③膜性粘连;④高位肾盂输尿管连接;⑤连接部狭窄或瓣膜;⑥节段性无动力性功能失调。

    【病理】

肾盂输尿管连接部正常情况下有一定的阻力,尿液流过有一定的压力,一般肾盂静水压即可排出尿液。正常情况下,肾盂收缩、舒张的协调动作可以保证尿液顺利通过。光学和电子显微镜观察,肾盂输尿管连接部梗阻,主要是该部壁肌有改变。有胶原组织增生、沉积及纤维组织浸润。这可能是造成局部狭窄,形成梗阻的主要原因。
    输尿管收缩的节律失调,尿液滞留也同样可以形成梗阻。这就是部分肾积水患者肾盂输尿管连接部管腔虽然通畅但仍导致梗阻的原因。
    梗阻形成后肾积水是否继续发展,取决于梗阻的严重程度(梗阻是否继续发展),肾盂肾盏的适应性(缓冲作用)及尿流的速度,如果达到相对的平衡,则可停止发展。这也可解释某些病例,病情稳定在轻度肾积水阶段。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

在诊断中除确定有无肾积水,并须查明梗阻的原因和肾损害的程度。超声检查对确定有无肾积水最为简便,对患者无任何损害,应作为首选的检查方法。这一检查已可用作发现胎儿有无肾积水或严重尿路梗阻的手段。必要时可配合其他检查方法,如静脉泌尿系造影,逆行输尿管肾盂造影,放射性核素检查等。

1.B型超声波检查 B超检查方法简单,无损伤,诊断明确,是首选方法,可与肾囊肿、肾实质肿瘤等鉴别。它还可以显示积水肾剩余肾脏组织的形态,据之可估计功能。它也对了解尿路情况(肾盂、肾盏及梗阻近端输尿管)有帮助。对胎儿尿路梗阻的诊断价值更大。

2.利尿性肾图 利尿性肾图是近年来肾积水诊断手段中被十分重视的一项检查。对明确早期病变(有无肾积水),判定肾积水是否需要手术治疗及肾功能损害状态均有帮助。特别是单肾积水比较轻,或双肾积水一侧严重,一侧较轻,较轻肾积水是否需手术治疗则更有价值。利尿性肾图并可作手术(肾盂成形术)后功能恢复的监测手段。

3.肾盂流动压力测定(Whiiaker试验) 也是近年临床上认为有价值的检查方法之一,其意义与利尿性肾图相似。

4.尿路造影及其他检查。
    对积水肾功能状况估计是极为重要的。对于手术是否需要进行,手术方式以及术后肾脏功能恢复的机会等,均有极重要的意义。

5.影像学检查 积水肾剩余肾实质厚度超过1.5cm者,肾有保留价值。

     临床表现

患者往往长时期无症状,直至出现腹部肿块和腰部胀感时才被注意。肿块多在无意中发现,一般有囊性感。疼痛一般较轻,甚至完全无痛。但在间歇性肾积水病例(由于异位血管压迫或肾下垂引起)可出现肾绞痛,疼痛剧烈,沿肋缘、输尿管走行放射。多伴有恶心、呕吐、腹胀、尿少。一般在短时间或数小时内缓解,随之排出大量尿液。

检查时可触到增大的肾。如为巨大肾积水,其张力可不很大,透光试验甚至可获得阳性结果(在儿童)。

肾积水并发感染,则有脓尿和全身中毒症状,如寒颤、发热、头痛以及胃肠功能紊乱。有的患者以尿路感染为最初症状,凡对尿路感染治疗效果不好的患者,一定要注意梗阻因素的存在。梗阻严重时,炎性渗出物不能经尿排出,尿内无白细胞,但此种情况下局部疼痛和压痛都更明显。

胀大的肾积水较易受到外伤的影响,轻微损伤即可能引起破裂和出血。尿液流入腹膜后间隙或腹膜腔即引起严重反应,包括疼痛、压痛和全身症状。

    【治疗概述】

【积水肾脏的功能状况】
    对积水肾功能状况估计是极为重要的。对于手术是否需要进行,手术方式以及术后肾脏功能恢复的机会等,均有极重要的意义。
    1.影像学检查 积水肾剩余肾实质厚度超过1.5cm者,肾有保留价值。
    2.利尿性肾图及流动压力测定 对明确早期诊断,确定手术适应证有价值。同时可作MPF测定,并取肾盂尿进行分析。MPF(maximum passable flow)测定是在Whitaker试验的同时,依尿排出的形势,接近尿排出生理状态注入盐水,由1ml开始,然后2ml、3ml,不产生压力升高的最大注入量为MPF,3ml以上可能功能恢复良好,3ml以下则不佳。
    3.静脉尿路造影 注意显影时间、清晰度,可了解肾实质的功能状态。
    4.肾核素闪烁扫描照相。
    5.DMSA(dimercaptosaccinic acid)吸收率测定 积水肾DMSA吸收率低者预后不佳。
    6.肾积水的容量 巨大肾积水(积水容量估计超过24h尿量者)预后不良。

成年人肾积水的手术治疗应早期进行。合理的应用整形手术,纠正肾盂输尿管连接部异常,争取肾功能的较大恢复。肾积水严重,肾功能破坏十分严重对侧肾正常者,可作肾切除术。
    手术的原则是梗阻较轻,肾盂肾盏扩张下严重时,作单纯矫形手术;扩张明显者,应切除病变的狭窄段及过度扩张的肾盂,再作吻合术(Anderson Hvnes手术);更严重者作肾切除术。手术成功率各家报道不同,决定于肾盂、肾盏扩张程度及肾脏的功能状态,也决定于手术方法是否合理,一般在80%~90%。

双肾积水治疗上要更慎重,要尽一切可能保留肾脏。一般有几种情况:①一侧积水严重,一侧较轻:可先治疗严重侧。这样手术时没有发生肾功能不全的顾虑,手术成功后可为对侧手术时增加安全性。较轻侧要慎重判定手术适应证,必要时可严密观察其发展。②两侧积水皆严重:可分期治疗,但仍以先处理较重侧为好。③两侧积水皆轻,要仔细分析,确定手术适应证。

如在解除梗阻之前需先作肾引流时(如存在严重感染或双侧病病变已呈现肾功能衰竭)可作肾穿刺并置入肾引流管。目前经皮穿刺置放引流管已可代替开放手术的肾造瘘方法。

对于输尿管因周围严重病变(如子宫颈癌,结肠癌)需作长久引流时,可经皮穿刺放入双“J”形导管(或称双猪尾式导管)。导管为硅胶制品,经肾盂顺行插入输尿管,通过输尿管梗阻部进入膀胱,拔除管芯后进入膀胱腔的一段自行弯曲成襻,近端在肾盂中亦弯曲成襻。这样,肾盂的尿可经导管进入膀胱,自行排出,免除了携带肾造瘘管和储尿器的不便。导管起到了内引流的作用,这对于晚期癌症或其他垂危患者是比较适用的方法。


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