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    泌尿系统感染

    【别名】

尿路感染

    【概述】

泌尿系统感染(urinary tract infection,UTI)是指从尿道口到肾脏的泌尿道任何部位发生的细菌感染的总称。UTI习惯上按解剖部位分类,包括尿道炎、膀胱炎和肾盂肾炎以及与其密切相关的肾周感染和前列腺炎、附睾、睾丸炎。

近年来,一种更有临床意义的分类方法被越来越多地接受和采用,即将 UTI按其临床特点和患者泌尿、免疫、代谢等系统的解剖、病理和功能状态分为单纯性感染和复杂性感染。单纯性 UTI常发生于尿路解剖结构正常的患者,短期抗生素治疗即可治愈,很少对肾脏功能造成影响。复杂性UTI常发生于尿路存在解剖或功能异常的患者,包括泌尿系统本身的疾病如肾脏结石、前列腺增生等,也包括留置导尿管等,致病菌多为耐药菌株,较难治愈,对肾功能造成长时间损害的危险性也明显增加。

尿路感染非常多见,在不同年龄组人群的发生率不同。新生儿中男童多见,行包皮环切可显著降低感染率。青少年和成年人群中女性的感染率远远高于男性。在女性,年龄每增加10岁,感染率便增加1%,至65岁时达10%:有50%的女性一生中至少有一次尿路感染。老年患者泌尿道疾病(如前列腺增生症、神经源性膀胱和导尿管使用等)发生率增加,导致复杂性 UTI增加。老年患者菌血症的最常见原发病灶是尿路感染。

除年龄之外,还有一些因素如含杀精子药物的阴道隔膜(改变了正常的阴道菌群,导致尿路病原菌在阴道和尿道内种植)以及泌尿系统梗阻等,常致梗阻的原发病依次为前列腺增生症、肾结石、输尿管结石、膀胱肿瘤以及肾脏和输尿管肿瘤。

在正常情况下,机体存在对感染的防御机制:①尿道上皮分泌的黏液含细菌菌毛受体,将入侵的细菌黏附,排尿时被冲洗出体外;②高渗尿、酸性尿和尿中的尿素可抑制细菌生长;②每次排尿将进入膀胱内的细菌消除;④输尿管膀胱连接部有抗反流机制,防止尿液反流至上尿路。若防御机制健全,不易发生尿路感染。

    【病因与发病机制】

1. 细菌 致感染的多为大肠杆菌,一些菌株的菌体表面菌毛存在特殊的上皮细胞受体,可黏附在尿路上皮表面,尤其是当尿道黏液不合菌毛受体或黏液缺乏,上皮细胞萎缩(绝经期妇女时),细菌可黏附于尿路上皮,致发生感染。其他如肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌以及假单胞杆菌等也很常见。

2. 梗阻及反流 包皮口狭窄、尿道外口狭窄、处女膜伞、尿道狭窄、前列腺增生、膀胱颈萎缩、输尿管或输尿管肾盂连接部的机械性或动力性梗阻致尿液潴留,有利于细菌繁殖。尿道远端梗阻致排尿时尿液湍流,反流入膀胱;膀胱输尿管连接部抗反流机制不健全,排尿时尿液反流至上尿路,肾盂压力异常增高时尿液通过肾小盏穹窿部反流入肾实质内,细菌随尿液反流导致上行性感染。

3. 病灶感染 男性前列腺炎、女性尿道旁腺或尿道周围腺炎可成为隐藏细菌的病灶,致尿路感染反复发作。 防治尿路感染除合理使用抗菌药物外,更重要是寻找并矫治易感因素,才有可能根治感染。

    【治疗概述】

1. 根治菌尿 治疗尿路感染必须达到尿内无细菌生长。若只达到抑菌,即使菌数很少,感染仍会复发。治愈标准不是在用药期间尿培养无菌生长,而是停药后尿液保持无菌,不再复发感染。

2. 抗菌药物选择 抗菌药物对细菌感染的疗效主要取决于药物在尿液中的浓度,而不是在血浆中的浓度,尿路抗菌剂在尿中的浓度常比血浆中浓度高数百倍。细菌药敏试验对某种细菌不敏感,并不意味着对使用该药在血浆中的浓度不敏感,也不意味着用该药后尿内药物浓度无抑菌作用。两种药物并用产生的协同作用,可能比单一药物更为有效。此外,还要了解所选用药物的作用机制、抗菌效果、不良反应、用药注意事项和禁忌证等。

3. 常用药物  (1)复方磺胺甲NFDAF唑(SMZ+TMP):此药在急性尿路感染中最常用,单用甲氧苄啶(trimethoprine,TMP)对多数非复杂性尿路感染同样有效,不良反应小,与磺胺甲NFDAF唑(SMZ)联合应用,有协同作用。除肠球菌属和假单胞菌属外,对多种常见尿路致病菌有抗菌作用。价廉,对正常菌群无不良影响。

(2)呋喃妥因(nitrofurantoin):此药对多数尿路病原体有抗菌作用,但对铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)无效。口服后迅速从尿液排泄,药物在组织中和胃肠道中不能达到有效浓度,因此不适用于上尿路和复杂性尿路感染。药物对肠道和阴道菌丛影响很小,适用于预防尿路感染复发。继发细菌耐药性很少发生。

(3)β内酰胺类抗生素 ①氨苄西林(ampicillin)、阿莫西林(amoxacillin):此类药物具有抑制某些革兰阴性杆菌作用,但对假单胞属无效,可被金黄色葡萄球菌—内酰胺酶所分解。尿路致病菌对这两种药物的耐药性大于30%,而且会抑制阴道及肠道菌丛,常引起念珠菌阴道炎,很少选用作一线药物。

②头孢菌素类(cephalosporins):一般来说,头孢菌素类药物对肠道杆菌抗菌力强,但对肠球菌疗效差。第一代头孢菌素如头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定对革兰阳性细菌作用强;第二代头孢菌素如头孢呋辛对厌氧菌作用强;第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢哌酮、头孢他定对革兰阴性杆菌的疗效比第二代者更强,但对粪链球菌无效。此类抗生素可影响阴道和肠道菌丛,而导致念珠菌阴道炎。

③硫霉素类:如亚胺培南-西拉司丁,由此类药对革兰阳性和阴性的需氧菌和厌氧菌具有抗菌作用,有较好的耐酶性能,与其他β内酰胺类药物间很少出现交叉耐药性。价格高,一般只用于其他药物治疗失效的重症尿路感染,使用时注意肝、肾功能改变。

④氨基糖苷类:此类药物与复方磺胺甲NFDAF唑或氨苄西林合用,是治疗上尿路感染的首选药物。在使用过程中需监察有无肾毒性反应,不宜用于孕妇。

⑤氟喹诺酮类:此类药物对革兰阴性、阳性细菌有强的抗菌作用,对枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷杆菌等耐药性较强的病原菌有较好的抗菌活性。适用于各种泌尿生殖系感染。禁用于对本品及喹诺酮类药过敏者、肝功能损害者、小儿及孕妇。此药不宜与咖啡因及茶碱同时使用。需内服抗酸剂、铁、锌者,应于给药2h前内服喹诺酮,以保证充分吸收。

4. 药物选择需考虑的问题 ①尿路感染是复杂性(有梗阻、异物、病灶感染等诱发因素)还是非复杂性;②药物对病原体的抗菌谱;③药物过敏史;④药物可能发生的副作用,尤以肝、肾毒性为重;⑤对妇女外阴、粪便菌丛有无影响;⑥新药的疗效及副作用;⑦价格。

5. 疗程    治愈尿路感染所需疗程需考虑组织受侵袭期间,细菌在尿内浓度,抗菌药物在尿内浓度,损害自然防御机制的危险因素等。非复杂性尿路感染可采用3d疗法,妇女急性非复杂性肾盂肾炎及伴有尿路解剖和功能异常的复杂性尿路感染以及患有危害健康的其他疾病者需用10d或更长疗程。

(1)急性膀胱炎:妇女患者使用3d全剂量治疗的疗效与7d疗程无显著差别。停药后7~10d作尿培养,若无细菌生长,可停用抗菌药物。超过65岁的患者,患糖尿病或有妊娠者,需用7d疗程。50岁以下的男性很少患尿路感染,患尿路感染的男性患者若未有合并因素,采用7d疗程;年龄较大或复杂性感染患者,需延长疗程,并治疗诱发因素。

(2)肾盂肾炎:宜参照药敏试验选择广谱抗生素,作尿沉渣革兰染色检查,可助确定首选药物。若无毒血症、恶心、呕吐等症状,除孕妇外,可内服一种药物(喹诺酮类或复方磺胺甲NFDAF唑)10~14d,对多数严重感染者,使用喹诺酮类或第三代头孢菌素注射。危害宿主的医院内感染宜用庆大霉素+复方磺胺甲NFDAF唑或氨基糖苷类+氨苄西林。未缓解的或复杂性尿路感染患者在抗菌治疗期间以及持续菌尿或有尿路解剖、功能异常患者,宜用10~21d疗程。病情不太严重者,可在门诊服用喹诺酮类药物。感染严重者应一开始就注射广谱抗生素,然后改为口服。更长的疗程如6周并不比14d更有效。没有证据提示注射比口服效果更好,但若因毒血症或不能耐受口服治疗,宜一开始就用注射疗法,病情稳定后改为口服,至完成14~21d疗程。

(3)妊娠期尿路感染:孕妇中存在菌尿者占4%~7%,若不治疗,20%~40%将来有可能发生肾盂肾炎。母体的肾小球滤过率增加30%~50%,药物经肾脏的清除率增高,药物对母体和胎儿可能发生特殊毒性,应注意选择(表51-3)。


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