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    原发性醛固酮增多症

    【别名】

原醛症

    【概述】

它是以体内醛固酮分泌增加和引起肾素分泌被抑制的综合征。醛固酮分泌是自主性或部分自主性的。临床上以高血压、低血钾、低肾素为特征。Conn于1954年首例报道本病,故又称Conn综合征。我国于1957年由上海瑞金医院首例发现,逐年报道增多,尤其自建立肾素活性测定后,国内已报道数百例。本症高发年龄为30~50岁,女性较男性多见,约占高血压患者总数的0.05%~2%。

    【病因与发病机制】

1.醛固酮瘤 最常见,约占原醛症的60%~90%,发生于肾上腺皮质球状带,为产生和分泌醛固酮的良性肿瘤。多为一侧腺瘤,极少数为多发或双侧腺瘤。直径多在3cm以下,常介于1~2cm,包膜完整,切面呈金黄色。目前发病原因不明,患者血浆醛固酮浓度与血ACTH昼夜节律呈平行关系。

2.醛固酮癌 为分泌大量醛固酮的肾上腺皮质癌,极少见。只占肾上腺皮质癌的4%。皮质癌分泌糖皮质激素,雄激素者较多见。肿瘤直径多在3cm以上,预后较差。

3.原发性肾上腺皮质增生 更少见,约占0.5%。在组织学上类似特发性双侧肾上腺皮质增生,但内分泌及有关生化测定结果却酷似皮质腺瘤。作一侧肾上腺切除或次全切除,与皮质腺瘤一样效果良好,这一点恰与特发性皮质增生手术效果相反。故怀疑其病因在肾上腺本身,但确切病因仍不明了。

4.特发性醛固酮增多症 亦称特醛症,为成人原醛症第二多见的类型,占10%~40%,为儿童原醛症最常见的类型,双侧肾上腺球状带增生有两种亚型:①微结节增生;②大结节增生。增生的肾上腺体积重量均增加。但结节都无包膜,这是和腺瘤的区别点,临床上称之为腺瘤样增生。目前病因还不明确,有以下可能因素:①血管紧张素Ⅱ的作用被加强;②促进醛固酮分泌的因子,即人赖氨酸r-3-MSH可兴奋醛固酮分泌,此外特醛症中垂体释放兴奋醛固酮的因子,如兴奋醛固酮分泌的糖蛋白,β-内啡呔在患者血中浓度均有所增高;③血清素拮抗剂赛庚啶可使特醛症患者醛固酮分泌减少,提示本型存在经血清素介导的兴奋醛固酮分泌的因子。

5.异位分泌醛固酮的肿瘤 极为罕见,可发生于肾脏内的肾上腺残余或具有分泌醛固酮功能的卵巢肿瘤,它是惟一的完全自主性分泌醛固酮病变。

6.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 本症为一种家族性的低肾素醛固酮增多症,属常染色体显性遗传。糖皮质激素治疗可纠正其肾素和醛固酮的分泌,高血压及低血钾也可获得控制。肾上腺外观正常或轻度增生,病理上为微结节增生型。其确切病因目前还不清楚,推测可能与17α-羟化酶缺乏有关,由此导致皮质醇合成障碍,促进ACTH分泌增加。因去氧皮质酮及醛固酮合成未受影响,故醛固酮的合成及分泌增加。近来亦有人发现本症可能转化为特醛症,其机制不明。此时糖皮质激素就不再能控制高血压和生化异常。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

原醛症的诊断一般分3部分,第一是筛选诊断,第二是确定诊断,第三是应用影像学及生化测定鉴别原醛症的各类亚型以选择合适的治疗方法。

1.筛选诊断 临床上有以下情况要考虑原醛症:①儿童,青少年高血压;②高血压经降压药治疗后效果不明显者;③高血压伴有低血钾表现者。然后进一步行血,尿生化检测:①低血钾:<3.5mmol/L;②高血钠;③碱血症;④尿钾高:>25~30mmol/24h。

2.确定诊断 一般通过血浆肾素、醛固酮水平测定和血浆醛固酮/肾素比值测定,低钠试验,高钠试验,螺内酯试验等可确定原醛症的诊断。

(1)一般原醛症患者血浆肾素活性低于正常。血、尿醛固酮水平高于正常,血浆醛固酮/血浆肾素活性比值超过20~30。

(2)螺内酯试验:每日320~400mg,分3~4次口服,历时1~2周,原醛症患者高血压、低血钾和碱中毒现象即有明显改善。

(3)低钠试验:每日钠摄入限制在20mmol以下,原醛症病人数日内尿钠可下降,高血压、低血钾有改善,而肾脏病患者合并低血钾者,高血压、低血钾无改善,可出现失钠、脱水。

(4)高钠试验:适用于病情轻,低血钾不明显的可疑原醛症患者。每日摄入钠240mmol,如为轻型原醛症者,则低血钾变得更明显。正常人和原发性高血压者无此反应。对血钾已明显降低的本症患者,不宜进行本试验。

(5)开搏通(captopril)试验:早晨口服开搏通25mg,2h后测定血浆醛固酮和肾素活性水平。正常人和原发性高血压患者服药后血浆醛固酮降低和肾素活性增高,但原醛症患者血浆醛固酮和肾素活性水平无改变。

3.原醛症亚型的鉴别诊断 原醛症约95%为醛固酮腺瘤和特醛症,治疗方案确定前必须鉴别是腺瘤还是特发性皮质增生以及腺瘤定位,常用以下方法检查。

(1)上午直立位前后血浆醛固酮浓度变化:正常人隔夜卧床,上午8时血醛固酮值40~120ng/L(4~12ng/dl),保持卧位到中午12时,血浆醛固酮浓度下降,和血浆皮质醇浓度的下降相一致;如取立位时,则血浆醛固酮上升。特醛症病人在上午8~12时取立位时血浆醛固酮上升,明显超过正常人;而腺瘤患者在此条件下血浆醛固酮不上升,反而下降(与ACTH按昼夜节律而下降有关)。可借此以资鉴别。

(2)血浆去氧皮质酮,皮质酮及18-羟皮质酮测定。醛固酮瘤患者上午8时血浆去氧皮质酮、皮质酮和18羟皮质酮常升高,以18-羟皮质酮升高较为恒定和显著[常>1000ng/L(100ng/dl)],而特醛症患者上述类固醇为正常或仅轻度升高,以18-羟皮质酮的鉴别诊断价值最高。
    (3)赛庚啶对血浆醛固酮影响:口服8mg赛庚啶前及服后每半小时抽血,历时2h,测血浆醛固酮。大多数特醛症患者血浆醛固醇下降40ng/L(4ng/dl)以上,服药后90min下降最明显,平均下降约50%。醛固酮瘤患者血浆醛固酮无变化。

(4)放射性碘化胆固醇肾上腺扫描:用扫描法显示腺瘤及增生组织中131Ⅰ浓集的部位。如一侧肾上腺有放射性浓集,表示该侧有腺瘤,一般直径在1cm以上者,约80%~90%能作出正确定位,并可预示肿瘤功能方面的信息。如二侧皆有放射性浓集,提示双侧增生。如配合地塞米松抑制后再作扫描,准确率更高。

(5)肾上腺B超、CT及MRI检查:可准确测定肾上腺大小,腺瘤的大小对分型的定位起重要作用,腺瘤多为单侧病变,特醛症多为双侧病变,准确率可高达90%。

(6)肾上腺静脉插管取血激素测定:本法为有创检查,不应作常规,只有在上述检查不能鉴别增生还是肿瘤时进行。采集肾上腺静脉血测定醛固酮/皮质醇比值,若一侧肾上腺静脉血醛固酮水平升高或醛固酮/皮质醇比值升高,提示该侧存在腺瘤。若双侧肾上腺静脉血醛固酮水平相近并大于外周静脉血醛固酮水平,提示为特醛症。腺瘤侧醛固酮/皮质醇比值常大于10∶1,其正确性几乎达100%。该方法比CT和肾上腺静脉造影敏感性高。

(7)地塞米松抑制试验:如肾上腺影像学检查未能发现肿瘤,患者在上午直立位时血浆醛固酮下降(特醛症中升高),可做地塞米松抑制试验,每日总量2mg,分次服。如为糖皮质激素可抑制型原醛症,在3周后血钾,血、尿醛固酮,血压皆恢复正常。

     临床表现

1.高血压和低血钾 是原醛症最主要和最早出现的症状。一般在中等或稍严重的水平,不呈恶性演进。高血压和低血钾是由于大量醛固酮潴钠排钾所引起。

2.神经肌肉功能障碍 主要由低血钾引起,一般血钾愈低,神经肌肉功能障碍愈明显。表现为①肌无力及周期性麻痹,主要累及下肢;②肢端麻木和手足搐搦,因低血钾导致碱中毒,使细胞外游离钙减少,加上醛固酮促进尿镁排出,从而引起本症状发作。

3.肾脏表现①大量失钾,肾小管上皮细胞呈空泡变性,浓缩功能减退,伴多尿,尤其夜尿多,继发口渴,多饮。②常易并发尿路感染。

4.心脏表现①心电图呈低血钾图形:T波增宽,Q-T间期延长,U波明显;②心律失常:常见有过早搏动或阵发性室上性心功过速,最严重时可发生室颤。
    

5.长期低血钾亦可使胰岛素释放减少,作用减弱,故原醛患者约有25%空腹血糖升高。

    【治疗概述】

     药物治疗

药物治疗的适应证为:①术前准备;②特醛症;③不能手术或手术失败的醛固酮瘤或癌;④糖皮质激素可抑制性的原醛症。螺内酯较为常用,用法同手术前准备。注意长期使用此药可出现男子乳房发育、乳头痛、阳萎以及女子月经失调等,可改用氨苯蝶啶或氨氯吡咪。由于钙离子通道阻滞剂参与醛固酮的合成,所以有人用心痛定10mg,1日3次,可使部分原醛症病人血钾、血压恢复正常。对糖皮质激素可抑制性的原醛症,一般用地塞米松1~2mg/d,约3周左右病人血钾和血压恢复正常,醛固酮分泌量亦恢复正常。对手术切除后复发或不能手术的醛固酮癌可用米托坦,使肾上腺皮质组织萎缩坏死,延长病人生存期。

     手术治疗

手术治疗主要适于:①醛固酮瘤;②醛固酮癌;③异位产生醛固酮的肿瘤。一般多数采用经腰背切口切除腺瘤。如为单侧结节性增生或多发性微结节腺瘤,即可切除该侧肾上腺。对单个、定位准确、较小的腺瘤也可采用腹腔镜手术治疗。若术前定位诊断不明确,可经腹途径,可同时探查双侧肾上腺。一般术前宜用适当的低盐饮食、补钾,螺内酯作准备,纠正高血压,低血钾后进行手术。一般术前可给予螺内酯120~480mg,分次口服,2~6周可使血钾,高血压恢复正常。切除腺瘤后,少数病例血压术后很快恢复,但多数需术后1~6个月恢复正常,血压下降快慢与病程长短有一定的关系。电解质异常一般在1周内恢复正常,对特醛症虽可做一侧全切除,另一侧大部分切除,但过去的实践证明疗效较差,目前趋向于用药物治疗。


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