好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   病例    登录  
   疾病 >> 普通外科

    嗜铬细胞瘤

    【概述】

肾上腺髓质的嗜铬细胞和自主神经的神经节细胞都由胚胎期原始外胚层的神经嵴细胞发育而来,因此嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)可以发生在肾上腺髓质,亦可发生在肾上腺髓质外的交感神经节,旁交感神经节或其他部位的嗜铬组织中。最常见于肾及肾上腺周围、腹主动脉旁、颈动脉体、输尿管末端的膀胱壁、腹腔神经丛、肠系膜下动脉开口处主动脉旁的嗜铬体、髂血管分叉处,亦有报道可发生于肾内、胸腔、心肌、颅内、附睾等处。过去将嗜铬细胞瘤概称谓90%∶10%的肿瘤,即生长于肾上腺内者90%,生长于肾上腺外者占10%;单侧瘤占90%,双侧瘤占10%;单发瘤占90%,多发瘤占10%;良性瘤占90%,恶性瘤占10%。近年来,由于各种诊断技术的进步,肾上腺外、多发性、家族性、儿童嗜铬细胞瘤的比例数明显增高。嗜铬细胞瘤除分泌大量的儿茶酚胺(去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺)外,近年人们亦发现它还可分泌其他激素如甲状旁腺素、促皮质素、前列腺素、α-MSH、Psubstance、Neuropepitide Y等。因此临床症状复杂,有人称嗜铬细胞瘤是人体中最为变化莫测的一种肿瘤。

    【病因与发病机制】

嗜铬细胞瘤的发病原因尚不清楚,目前多数认为与胚胎期神经嵴细胞的生长发育有密切关系,属于摄取生物胺前驱物,经脱羟形成多肽细胞(APUD)系统的肿瘤,肿瘤可以后天性生长,亦可有家族遗传因素。神经嵴细胞系各种内分泌腺的始基,APUD细胞起始于外胚层的神经嵴细胞。先天或后天性因素可引起细胞基因缺陷或改变,致使APUD细胞发育紊乱,从而形成了与各内分泌腺肿瘤密切关系的特殊类型的嗜铬细胞瘤,如多发性内分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasm,MEN)、家族性、儿童嗜铬细胞瘤和多内分泌功能性嗜铬细胞瘤。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

嗜铬细胞瘤的诊断一般首先应作出定性诊断,然后再采用各种特殊的检查手段作出定位诊断。不仅如此,还应重视一些特殊类型的嗜铬细胞瘤的诊断,如家族性、多发性和多功能性嗜铬细胞瘤。一般具有典型发作性高血压病史者诊断不困难。但持续性高血压、发作不典型、无症状的嗜铬细胞瘤往往难以发现。因此在临床诊断过程中应重视嗜铬细胞瘤的特殊临床表现,凡遇下列情况之一时,可进行嗜铬细胞瘤的特殊检查:①高血压发生于儿童或青年;②消瘦患者患波动性高血压;③基础代谢率高而无甲状腺功能亢进者;④持续性高血压者伴有阵发性加重,或出现体位性低血压,甚至休克者;⑤高血压伴有四肢发凉者;⑥交替发作性头痛、多汗、视力减退、心悸、情绪激动、焦虑、神经质等可疑征象者;⑦对神经节阻滞剂有良好反应或对一般降压药(如利血平,胍乙啶等)无效者;⑧病程短的恶性高血压并发糖尿病者;⑨有嗜铬细胞瘤家族史者;⑩妊娠、分娩、外伤、排尿、手术或挤压腹部时突然发作高血压者。

1.定性诊断 对典型的发作性高血压,血或尿儿茶酚胺及代谢产物水平增高者,又能触及肿瘤,应考虑嗜铬细胞瘤的诊断。对一些临床表现不典型血或尿儿茶酚胺及代谢产物水平测定正常者,每作出嗜铬细胞瘤的定性诊断,需要进行药物激发或抑制试验。

(1)血浆儿茶酚胺测定:血浆儿茶酚胺是反映人体周围交感神经活性最敏感的指标之一,嗜铬细胞瘤病人血浆儿茶酚胺均明显升高,其平均值为正常人的8.5倍。近几年,Kuchol等发现儿茶酚胺由去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、多巴胺(DA)三部分组成,在血液中以游离、结合两种状态存在,外周血80%的NE、E是处于结合状态,而几乎100%的DA是处于结合状态。因此,测定结合状态儿茶酚胺更能反映实际情况。有人发现结合DA的明显升高与恶性嗜铬细胞瘤有关,对一些无症状嗜铬细胞瘤患者,外周血中NE与E的水平升高但血压不高,测定结合DA明显升高的表现,推测可能与DA抢占受体,对抗NE和E的作用有关。亦有测定静息卧位血浆儿茶酚胺,对定性诊断更具有肯定价值。应注意少数阵发性高血压患者非发作期,血浆儿茶酚胺可正常或无明显升高。

(2)24h尿儿茶酚胺测定:嗜铬细胞病患者24h尿儿茶酚胺含量可比正常值高10~100倍。各家所测的正常值有所不同,协和医院24h尿E正常值为3.25~15.0μg/24h,NE正常值为8.44~44.35μg/24h,DA小于500μg/24h。

(3)24h尿中3-甲氧基-4-羟基扁桃酸(3-methoxy-4-hydroxymandelic acid,VMA)测定:如以每毫克尿肌酐计算,作者所在医院的定量正常值为1.56~5.4μg/mg肌酐尿,定性试验正常值为阴性。嗜铬细胞瘤患者24h尿VMA常增高,发作后测定阳性率更高,准确诊断率高达90%~96%。

(4)24h尿中甲氧基肾上腺素(MA)及去甲氧基肾上腺素(NMN)测定:正常人排出总量低于1.3mg/24h,60μg/h,或0.35~0.36μg/mg尿肌酐,嗜铬细胞瘤患者明显升高。如测到尿中多巴胺及其代谢物3-甲氧,4-羟基苯乙酸和3-甲氧基酪胺大量增加,则肿瘤可被证实为恶性。

(5)药物激发试验:主要适用于阵发性高血压型非发作期及可疑的无症状型患者。血压超过22.6/14.6kPa(170/110mmHg)时,不宜采用。试验前备好苄胺唑啉(phentolamine,regitine)以便发生高血压危象时用,激发试验之后亦可随即注入苄胺唑啉观察抑制效果,如双阳性更有临床意义。目前常用于药物激发试验的药物有磷酸组织胺、组织胺碱、高血糖素(glucagon)。一般认为高血糖素副作用小,较为安全。激发试验假阳性和假阴性率颇高,且有发生高血压危象的可能性,故应用时一定要慎重考虑。

(6)药物抑制试验:主要适用于持续性高血压型及发作期患者,血压高于22.6/14.6kPa(170/110mmHg)时方可采用。常用的药物有苄胺唑啉,近年来大多采用可宁(clonidine)替代苄胺唑啉,效果更好,假阳性或假阴性机会极少见。虽然本试验较安全,亦有引起血压过低,心跳骤停或死亡的报道,试验时应准备好静脉输液及升压药物。

2.定位诊断  B超、CT、MRI皆为无创伤性检查,对于嗜铬细胞瘤患者的定位诊断目前一般首选B超和CT检查,准确率一般可达90%以上。现在用5mm的薄层CT扫描可发现1cm以下的肾上腺肿块。如嗜铬细胞瘤体积较大,与周围脏器及大血管关系密切,肿瘤边界不清时,MRI检查更能发挥其优势,尤其对肿瘤与下腔静脉、腹主动脉的解剖关系可显示得更为清晰。如肿瘤与肝和肾关系密切,不易分清时,MRI的冠状面扫描常常能显示它们之间的关系,有助于术前了解肿块的来源,对指导手术方案有一定的帮助。对体积较小或肾上腺外的多发肿瘤,采用肾上腺静脉造影并分段抽取下腔静脉血,测定儿茶酚胺水平,有较高的定位诊断价值。近年来,人们发现MIBG(metaicdobenzyl guanidine)是溴苯胺的苄基和胍基组成的化合物,其结构类似去甲肾上腺素,能特异性被肾上腺髓质和嗜铬细胞瘤摄取。因此,用131I-MIBG作示踪剂的γ照相进行全身检查,对肾上腺内、外或多发性、转移性嗜铬细胞瘤的定位存在很高价值。在131I-MIBG定位后,再配合B超、CT或MRI作局部检查,可进一步明确肿瘤的大小和与周围脏器的解剖关系,利于手术治疗。有人报道对0.4cm×0.4cm小的肿瘤131I-MIBG检查亦可发现。它不仅可用于嗜铬细胞瘤的定位诊断,亦可用于定性诊断,甚至对不能手术切除的肿瘤由于β射线的局部浓集亦可起到一定的治疗作用。
    虽然上述一些现代的定位诊断手段在嗜铬细胞瘤的诊断中起重要作用,但在实际临床工作中,我们亦要善于从KUB、IVP、RGP等普通泌尿系影像学检查中发现嗜铬细胞瘤所引起的影像学改变,由此发现的肿瘤往往体积较大。

3.特殊类型嗜铬细胞瘤的诊断
    (1)儿童嗜铬细胞瘤:儿童嗜铬细胞瘤的临床表现与成人有所不同,约90%的患者表现为持续性高血压、头痛、恶心、呕吐、体重减轻,视力减退症状较成人明显,头痛可很严重,甚至发生抽搐,有时易误诊为脑瘤。约25%的患儿表现烦渴、多尿,惊厥。儿童嗜铬细胞瘤另一特点是有家族倾向、双侧肿瘤、肾上腺外肿瘤、多发性肿瘤和恶性肿瘤的机会较成人多见,尿中高香草酸(homovanillic acid,HVA)含量较高。

(2)膀胱嗜铬细胞瘤:膀胱是肾上腺外嗜铬细胞瘤较少见的部位,膀胱嗜铬细胞瘤约占膀胱肿瘤的0.1%,在所有嗜铬细胞瘤中占不到1%。它与肾上腺嗜铬细胞瘤相似,绝大多数可分泌儿茶酚胺类物质,少数无内分泌功能,好发年龄为30~40岁。90%为良性肿瘤,恶性肿瘤往往以局部复发为特点,亦有少部分可发生广泛转移。典型的临床表现为排尿或膀胱膨胀时出现头痛、心慌、面色苍白、多汗和高血压,甚至晕厥。排尿后症状逐渐缓解。可出现血尿,膀胱刺激症状。诊断除根据嗜铬细胞瘤的诊断原则外,应行膀胱镜检,与膀胱肿瘤鉴别,必要时应行活组织检查。

(3)家族性嗜铬细胞瘤:家族性嗜铬细胞瘤系常染色体显性遗传,有高度外显率。据1964年Harrison报道家族性嗜铬细胞瘤的发病率为6%。它多为双侧多发或两个以上内分泌腺受累,各型多发性内分泌腺瘤并不都属于家族性嗜铬细胞瘤。家族性嗜铬细胞瘤的特点是:①发病年龄较非家族性者早;②双侧肾上腺肿瘤的发生率高;③常与多发性内分泌腺瘤(MEN)并存,尤其与MENⅡ和MENⅢ型;④本症与神经外胚层发育异常亦有密切关系,可与视网膜血管瘤(Von Hippel病)、脑脊髓血管母细胞瘤(Lindau病)、神经纤维瘤病(von recklinghausen)、斑痣性错构瘤病(phakomatosis)、结节性硬化症(tuberous sclerosis)和脑三叉神经血管瘤病(sturgeweber)并发,亦可并发舌、唇黏膜神经瘤。

(4)多发性内分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasm,MEN):多发性内分泌腺瘤可分3大类型:①MENⅠ型:称Wemer综合征,包括垂体瘤,甲状旁腺瘤或功能亢进和胰岛细胞瘤;②MENⅡ型:又称Sipple综合征,包括嗜铬细胞瘤或肾上腺髓质增生、甲状腺髓样癌和甲状腺瘤或功能亢进;③MENⅢ型,又称黏膜神经瘤综合征,包括除MENⅡ型肿瘤外,还可患多发性皮肤或黏膜神经瘤。因此与嗜铬细胞瘤诊断有关的主要是MENⅡ和MENⅢ型。临床上发现这两种类型和其他内分泌表现时,应想到嗜铬细胞瘤存在的可能,并作进一步的相关检查。

(5)多内分泌功能性嗜铬细胞瘤:嗜铬细胞能分泌两种以上的内分泌激素,如甲状旁腺素、ACTH等,这是近年来的新发现,由此致使嗜铬细胞瘤的临床表现更加复杂多样,诊断过程中,应重视嗜铬细胞瘤的一些特殊临床表现。

(6)恶性嗜铬细胞瘤:过去认为恶性嗜铬细胞瘤约占嗜铬细胞瘤的10%,随着临床病例积累及生化定性,影像学定位技术的提高,可较早地发现嗜铬细胞瘤。文献报道,嗜铬细胞瘤中恶性的发生率占13%~29%,肾上腺外嗜铬细胞瘤恶性发生率高达43%。儿童嗜铬细胞瘤中恶性的发生率相对较高。近年来一些学者提出对下列情况下的嗜铬细胞瘤应高度怀疑为恶性,需要进一步检查:①高血压为持续性,且药物控制困难;②明显消瘦,甚至恶液质者;③血糖增高明显者;④B超检查肿瘤>5cm,呈不均匀低回声区,形态不规则,边界不清楚;⑤CT检查显示肾上腺结构消失,血管周围淋巴结增大;⑥肾上腺外的嗜铬细胞瘤≥3cm者。由于良、恶性嗜铬细胞瘤的原发灶在B超、CT、MRI等检查的影像学特征相似,组织学和超微结构,光镜和电镜检查也无特异性差别,临床表现复杂,因此很难术前做出良、恶性的诊断。关于恶性嗜铬细胞瘤的诊断标准,一般认为在体内不存在嗜铬组织的部位出现转移性嗜铬细胞瘤,原发部位的嗜铬细胞瘤有包膜浸润及肌层血管内瘤栓形成。常见的转移部位,如淋巴结、肝、肺、骨等,尤其如发现淋巴结内有嗜铬细胞或组织,应认为是恶性嗜铬细胞瘤的证据。

近年来,关于恶性嗜铬细胞瘤诊断,有学者提出如下几种新的方法。
    (1)131I-MIBG检查:131I-MIBG可以发现肾上腺外器官中出现的占位病灶,并证实这些病灶含有大量嗜铬组织,作出恶性嗜铬细胞瘤的诊断。MIBG的灵敏度或分辨率高于B超和CT,可以发现大小约4mm×4mm的肿瘤。亦有人将MIBG用于手术中对原发嗜铬细胞瘤区域检查和术后随访,可发现不易早期被B超,CT识别的微小转移灶,早期作出恶性嗜铬细胞瘤的诊断。

(2)111Indium-Octreotide(111In-ORT)检查:ORT具有特异性嗜铬细胞亲和力,被111In标记后,作为放射性示踪剂,在体内能使嗜铬细胞或组织显影。Tenebaum等临床应用结果表明111In-ORT诊断恶性嗜铬细胞瘤的灵敏度和特异性明显优于B超、CT和MRI。与131I-MIBG对比,一般认为MIBG检查对骨转移灶较敏感,而111In-ORT对软组织如肺、肝、淋巴结等处的转移灶较敏感。应用过程中两种方法可各取所长,相互补充。

(3)过氧化物歧化酶(SOD)活性测定:一般认为恶性嗜铬细胞瘤组织中的SOD活性明显低于良性肿瘤和正常肾上腺组织,提出嗜铬细胞组织中的总SOD(T-SOD),特别是Mg-SOD(过氧化歧化酶)活性降低是鉴别良、恶性嗜铬细胞瘤的重要指示酶。

(4)神经元特异性烯醇酶(NSE)和甲状旁腺素(PTH)水平测定:恶性嗜铬细胞瘤NSE和PTH水平升高,亦有人发现神经元肽Y在多数恶性嗜铬细胞瘤病人血中水平增高。因此,术前后对NSE,PTH和神经元肽Y的测定对早期诊断和术后随诊有重要意义。

(5)肿瘤细胞DNA倍体分析:一般认为良性嗜铬细胞瘤和正常肾上腺组织其细胞DNA呈二倍体,而恶性嗜铬细胞瘤的瘤细胞DNA呈三倍体、四倍体等异常改变,DNA倍体检测对鉴别良恶性以及早期诊断恶性嗜铬细胞瘤具有重要意义。

     临床表现

嗜铬细胞瘤多见于20~40岁的青壮年,亦可见于儿童,个别患者有家族史。主要临床表现为高血压和高代谢,但亦有肿瘤较大而无任何临床表现,所谓“静止型”或“无症状性”嗜铬细胞瘤。各种特殊类型、部位的肿瘤以及肿瘤分泌多种内分泌激素,使临床上表现出各自特有的症状和体征,无规律可循。

1.高血压 分为阵发性,持续性和持续性伴阵发性加重3种类型。
    阵发性高血压多见于女性患者,肿瘤多以分泌肾上腺素为主,临床症状典型,可由体位突然变化、精神刺激、咳嗽、持重物、按摩、排尿排便等因素诱发。发作时出现剧烈头痛、头晕、胸闷、心悸、皮肤苍白、手足厥冷、四肢发麻、全身大汗、精神焦虑、恐惧、有濒死感。血压可高达40/24kPa,严重时可并发肺水肿,心衰,脑出血或休克死亡。发作时间长短不一,一般为1min左右,短的可几秒,长达数小时或数天。开始发作次数较少,间歇期长,以后可逐渐发作频繁,间歇期渐短,且发作历时越久,症状愈重。发作频繁者可转为持续性高血压或持续性高血压伴阵发性加剧。一般发作后可出现迷走神经兴奋症状,血压迅速降低,面色潮红,全身发热,流涎,瞳孔缩小,患者感觉全身无力,萎靡。持续性高血压者酷似高血压病,一般肿瘤以分泌去甲肾上腺素为主,血压波动小,症状比阵发性高血压者轻,发作时心动过速不明显,心率可缓慢,较少出现焦虑和心悸,无明显糖代谢改变,易发生视网膜出血和视盘水肿。持续性伴阵发性加重型高血压者病情更为严重,且由高血压引起的并发症发生率更高。此外,“无症状性”嗜铬细胞瘤平时无高血压表现,但在外伤、手术、妊娠、分娩时可突然发生血压升高,往往在紧急情况下得不到正确有效的处理,病死率很高。这种类型的嗜铬细胞瘤近年来发现例数亦渐多,占全部病例的5%左右,这类患者血中去甲肾上腺素和肾上腺素水平都可增高,但结合多巴胺更高,因而多巴胺抢占了受体,对抗了去甲肾上腺素和肾上腺素的缩血管作用,使内脏及肾血管扩张,患者的血压表现正常。

2.高代谢 由于肾上腺素作用于中枢神经系统和交感神经系统控制的代谢过程,使机体的氧耗量增加,因此有类似甲亢的表现,基础代谢率高达30%~40%,低热、多汗、血糖升高,糖尿。高血糖又可刺激胰腺大量分泌胰岛素,长期刺激可使胰腺内分泌功能衰竭。发作期产生的大量胰岛素可持续至发作后而产生严重低血糖症。长期的高代谢状态可使患者逐渐消瘦、无力。

3.其他特殊临床表现 嗜铬细胞瘤所分泌的儿茶酚胺除引起高血压、高代谢的主要临床表现外,还可引起其他人体系统的症状。同时由于肿瘤生长的部位不同以及可分泌多种内分泌激素,使得嗜铬细胞瘤表现的症状更加复杂和特殊,因此重视嗜铬细胞瘤一些特殊临床表现对正确诊断嗜铬细胞瘤减少误诊有重要意义。

(1)心血管系统:对一些持续性高血压的嗜铬细胞瘤患者,由于对长期高血压的耐受,高血压本身并未引起患者的注意,而长期高血压造成的心脏、脑血管、肾血管等损害,往往成为患者的就诊的原因。如有的患者以心肌炎、心律紊乱,尤其室颤、急性左心衰竭或伴有心源性休克、低血压就诊。而发生低血压的原因除与心源性因素有关外,与嗜铬细胞瘤瘤体内出血、坏死,儿茶酚胺释放骤减,肿瘤主要分泌肾上腺素,兴奋肾上腺素能受体引起外周血管扩张;以及肿瘤同时分泌多巴胺抵消去甲肾上腺素的升压作用等因素亦有密切关系。小儿嗜铬细胞瘤多为双侧或多发肿瘤,且多为持续性高血压,视力减退常为早期症状,头痛、抽搐有时易被误诊为脑瘤。

(2)消化系统:由于儿茶酚胺可引起内脏血管的痉挛,动脉增殖性及闭塞性内膜炎,从而使肠蠕动减弱,胆囊Oddi括约肌痉挛等,因此嗜铬细胞瘤患者有时表现出腹痛、腹胀、恶心、呕吐、消化道出血、发生胆石症。有时触诊可触及巨大的腹部肿块,因此,如挤压腹部肿块导致血压升高,应想到嗜铬细胞瘤的可能。

(3)内分泌系统:嗜铬细胞瘤本身可引起类似甲亢、糖尿病及低血压的症候群,甚至有些患者以此类症状为主要临床表现。同时由于多发性内分泌腺瘤和多内分泌功能性嗜铬细胞瘤的存在,临床工作中如发现甲状腺、甲状旁腺肿瘤或功能亢进、垂体瘤、胰岛细胞瘤、黏膜神经瘤以及库欣综合征者,亦应考虑并发嗜铬细胞瘤的可能,应进一步作相应的检查。

(4)泌尿系统:嗜铬细胞瘤发生于膀胱内者并不少见,特殊的表现为排尿时或排尿后引起高血压发作、患者头痛、心慌、面色苍白、多汗、甚至昏厥,如肿瘤未穿透膀胱黏膜,很少引起血尿和膀胱刺激症状。肾实质内亦可由于神经嵴细胞迷走发育成异位嗜铬细胞瘤,临床上应与肾素瘤相鉴别。嗜铬细胞瘤由于肿瘤的直接压迫和长期儿茶酚胺的作用导致肾动脉痉挛、动脉壁纤维变性、增殖,可引起肾动脉狭窄。临床上遇到肾动脉狭窄所致高血压患者,应考虑到存在嗜铬细胞瘤的可能性。

    【治疗概述】

绝大多数嗜铬细胞瘤在病理上虽为良性肿瘤,但在生理功能上应视为恶性瘤,否则延误治疗时机,将因心、脑血管并发症或急剧发生高血压危象而死亡。目前,对嗜铬细胞瘤的治疗仍以早期手术效果最好。由于嗜铬细胞瘤的病理生理变化复杂,肿瘤一般体积较大,血运丰富,与大血管关系密切,术中易引起大出血,同时肿瘤可分泌大量的儿茶酚胺类物质致使外周微循环血管长期处于收缩状态,血容量减少,术中挤压肿瘤可引起严重的高血压危象,切除肿瘤后微循环血管床突然扩张,易引起低血压,甚至休克、死亡。因此,充分的术前准备,安全有效的麻醉,精湛的手术技巧和完善的术后处理,是取得最佳疗效的关键。

     手术治疗

1.术前准备 约80%的嗜铬细胞瘤患者术前存在低血容量,术前不纠正则术中、术后可引起致死性低血压。近年来,随着对嗜铬细胞瘤的病理生理变化认识的不断提高,采用α-受体阻滞剂可以阻断儿茶酚胺的外周血管收缩效应,使血压下降,微循环血管扩张,血容量术前即得到改善,大大增加了手术的安全性。一般常用的α受体阻滞剂有酚苄明,哌唑嗪、压宁定。近年来,亦有学者提出用钙离子拮抗剂如硝苯地平等配合可获得更佳效果,从作者所在医院临床应用经验看,认为酚苄明,压宁定效果肯定,副作用亦较小,一般术前用药至少2~4周,首次用药从小剂量开始,术前准备是否充分,重点观察血压纠正是否接近正常,体重是否增加,血细胞比容减小,如患者自觉肢体发凉,多汗症状有明显改善,并有轻度鼻塞现象,体位性低血压和甲床微循环明显扩张,这些现象表明术前准备较充分。当有心律失常或α-受体阻滞剂引起的心动过速时,可合用β-受体阻滞剂如普萘洛尔,可有效防治心率加快和心律不齐的现象。由于β-受体阻断后使α1-受体敏感性增加,有时可导致肺水肿,高血压,故不宜于α1-受体阻滞剂应用前单独使用。应根据脉率调整剂量,务必使术前脉率降80次/min左右,术前2天停用普萘洛尔。近年来有人用阿替洛尔,托洛尔及Esmolcl效果优于普萘洛尔。我们试用Esmolol 5例患者,效果肯定,优点是不需术前停用,增加麻醉诱导期的安全性。另一种术前准备的方法是不用α-受体阻滞剂,只输入足量的液体或血,补充血容量不足,以防止或减轻肿瘤摘除后的低血压。如欲获得更为满意的术前准备效果,可将上述两种方法兼用,具有用药量少、准备期短、相互弥补单独应用某一种方法的不足之处。

2.嗜铬细胞瘤手术的麻醉 关于嗜铬细胞瘤手术麻醉用药及方法的选择应满足以下条件:①对心泵效应无明显抑制作用;②不增加交感神经兴奋性;③术中有利于控制血压;④术后,尤其肿瘤切除后,有利于恢复血容量及维持血压。虽然硬膜外麻醉操作简单,但可避免因气管插管可能诱发的高血压发作,减少术后肺部感染等并发症,但目前仍多数主张采用全身麻醉,效果好、安全性大,气管插管时,以硫喷妥钠作诱导,配合氧化亚氮(nitrous oxide),肌肉松弛剂用氟烷或安氟醚,其优点为很少引起交感神经、肾上腺髓质活动增强,而且可降低外周血管对去甲肾上腺素的反应,有利于外周血管床开放和血容量的补充,使血压平稳。

3.术中及术后处理 手术切口的选择应根据肿瘤的部位、大小决定,位于肾上腺区者,可经腰、背部,经腹及胸腹联合四种途径。本院主要采用经腹途经(肋缘下切口或腹部正中切口),该途径切口有利于探查双侧肾上腺,腹腔脏器,腹膜后大血管及交感链部位多发肿瘤,尤其遇大出血时相对容易控制。术中操作应轻巧,减少对肿瘤的挤压和牵拉,分离一般从肿瘤包膜外进行,及早控制肿瘤血供。当功能活跃的肿瘤切除后,血压不降或下降后又很快回升时,应探查多发肿瘤的存在。探查时按一定顺序,首先探查已切除肿瘤部位,了解有无残余肿瘤,再仔细探查肿瘤好发部位,即肾上腺-腹主动脉旁-髂血管分叉部,密切观察血压变化。术中如发现肿瘤较大并与周围大血管、脏器粘连严重时,或复发肿瘤包膜外分离困难时,采用包膜内剜除术。肿瘤剜除后,包膜内用无水乙醇或4%甲醛溶液涂布,彻底止血。包膜内剜除可避免损伤下腔静脉,肾上腺中央静脉及周围脏器。有时肿瘤与肾脏关系密切,粘连严重不易分离,如对侧肾功能正常时,必要情况下可连同肾脏一起切除。如术中经仔细探查,肾上腺外观正常,未发现其他部位肿瘤,轻压肾上腺血压明显升高,应行肾上腺活检,以了解有无肾上腺髓质增生,并作相应处理。

术前准备并不能完全避免术中探查分离肿瘤过程中引起的高血压危象,我们先后应用过酚妥拉明和硝普钠,认为硝普钠效果好,直接作用于血管平滑肌,能同时扩张动静脉,起效快,停药后血压很快回升,控制灵活,作为术中降压的首选药物。当肿瘤切除后,外周血管容量相对增大,回心血量及心输出量减少是导致术后低血压的主要原因。因此,手术早期适量输血,最后断离肿瘤主要血管前短时间内增加补液量,停降压药,备升压药物。肿瘤完全切除后,继续加快输血和输液速度,平均输血量比出血量多600ml左右,这是纠正术后低血压相当有效的方法。若血压仍不能维持,并在中心静脉压的监测下,边扩容,边使用升压药,必要时可适当加用皮质醇,如血容量补充已足够,血压仍不能维持,还应考虑手术部位止血不彻底、心力衰竭的可能。一般可用漂浮导管监测肺动脉楔压及心脏指数,作为监护指标更安全。术中还应重视各种心律失常,尤其室性心律失常的处理,和急性肺水肿的处理。前者可用心得安等β受体阻滞剂或利多卡因,后者可给予强心、利尿剂(如毛花苷C、呋塞米)处理。

此外,在手术处理时,对各种特殊类型的嗜铬细胞瘤,应针对其特殊性加以区别对待。对多发性内分泌腺瘤,应首先摘除对生危害最大的嗜铬细胞瘤,然后再处理其他腺体肿瘤。家族性嗜铬细胞瘤多为双侧,多发瘤,应仔细探查肿瘤好发部位。对分娩、创伤、手术中探查发现的所谓“无症状”嗜铬细胞瘤突发症状者,最好保守,不勉强切除,应立即控制症状,进行有关本症确诊和充分术前准备后,再择期手术处理。

对于因某种原因不能手术,手术切除失败或已有转移的恶性嗜铬细胞瘤患者,可采用α及β受体阻滞剂治疗。也可采用α-甲基对位酪氨酸以抑制儿茶酚胺的合成,每日600~1200mg,分次口服,但不能阻止肿瘤生长,且有较多的副作用如忧虑、腹泻,泌乳和震颤等。抗肿瘤药物亦只能起到暂时控制肿瘤生长作用。近年来,有人报道用131I-MIBG治疗恶性嗜铬细胞瘤,主要利用它发出的β射线作用于肿瘤细胞而达到治疗作用。文献报道疗效不一,远期疗效尚待观察。

    【预后】

一般来说,约70%以上患者手术切除肿瘤后血压可恢复正常,随着人们对嗜铬细胞瘤的病理生理特点的深入了解和充分的术前准备,手术的死亡率明显减少。少数患者由于继发性血管变化,术后高血压仍存在,可配合药物治疗。良好的预后取决于早期诊断和手术治疗,恶性有转移的嗜铬细胞瘤预后往往较差。


录入人:      
审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn