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    IgA肾病(小儿)

    【概述】

IgA肾病(IgA nephropathy)是肾小球系膜区有显著、广泛的IgA沉着的肾小球疾患,故属于免疫病理诊断。因系膜区IgA沉着可见于多种全身性疾病(如肝脏疾患、过敏性紫癜等)故通常所说的IgA肾病是排除已知上述全身性疾患的一种原因尚不清晰的特发性者而言。本病于1968年由Berger和Hinglais首先报道,故有时亦称Berser病。

本病世界各地均有报道,其在原发性肾小球疾患中的比率,北美约10%、欧洲约20%、亚洲地区可达30%~40%。国内报道为8.5%~26.l%,占系膜增生肾炎中的31%~50%。

    【病因与发病机制】

本病是含IgA的免疫复合物在肾内沉积而致病。

在IgA肾病时,血浆多聚IgA1增高,肾小球内之IgA也多属多聚IgA1,提示IgA合成增多和(或)其清除下降;本病中活化的辅助T细胞亚类增多,抑制T细胞减少,故导致其对B细胞的调节改变、IgA合成增加;还有作者指出本病肝和单核巨噬系统对含IgA的复合物清除功能下降;黏膜(肠道和呼吸道)的通透性增加,使抗原易于通过黏膜屏障进入体内。

除上述免疫紊乱在本病性中的作用外,IgA1结构上之特点(与IgA2或其他Ig相比较)是CH2和CH3部分的绞链区带有糖基化的位点,其O型糖基化异常,故其末端链结的半乳糖减少,这一改变使IgA1一方面影响其与肝细胞上受体的结合,从而肝对之清除下降,另一方面使之与系膜及其基质的结合加强,并可直接沉积于系膜,而并不依赖于必须有免疫复合物的形成。IgA1的这种糖基化之异常与B细胞β-1,3半乳糖基转移酶(β-1,3GT)之缺陷有关。还有作者认为这种异常的IgA1可作为抗原,通过形成IgG-IgA1和IgA1-IgAI而致病,即本病中改变了的IgA1作为抗原,通过自身免疫机制而致病。

    【病理】

IgA在系膜区的沉着是本病最显著的免疫病理所见,也是诊断本病必须具备的条件,常同时伴其他Ig沉着。单一的IgA沉着者只占15%~20%,伴IgG者占37%,伴IgM者占13%,同时伴IgG和IgM者25%。以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈粗大颗粒状或团块状沉积,部分病例还可延及肾小球毛细管壁。此外还常见补体沉积,罕见C1q,提示本症为非经典途径活化补体。

光镜下主要是系膜增生改变,随病情进展还可累及肾小管和间质。依受累部位及程度一般分为5级:Ⅰ轻微改受;Ⅱ局灶、节段性改受;Ⅲ局灶增生性肾炎;Ⅳ弥漫增生性肾炎(>50%肾小球呈细胞增多);Ⅴ慢性肾炎(>40%肾小球硬化,40%以上皮层小管萎缩)。

电镜下与光镜所见一致,呈程度不一的系膜细胞和基质增生,伴有团块状电子致密沉积物,部分病例沉积物亦见于基膜、上皮下及内皮下。部分有足突融合,基膜变薄或断裂。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

学龄儿于上呼吸道感染后1~3d或同时发生肉眼血尿,1~2d后肉眼血尿消失;或反复发作肉眼血尿,而不伴水肿、高血压或其他肾功能异常时,应考虑本症的可能;血中IgA及其复合物检测和皮肤活检可供参考;但确诊依赖肾活检,于系膜区见IgA为主,且有显著的免疫沉积。

     临床表现

本病多见于儿童和青年。起病前1~2d常有呼吸道或胃肠道感染等诱因,典型病例为发作性肉眼血尿,70%小儿患者以此种形式起病,即感染后1~2d内突发肉眼血尿,一般持续1~3d血尿消失,但其后可多次发作,发作间歇期尿检可正常或持续镜下血尿。一般不伴水肿、高血压,年长儿可诉腰痛。部分病儿潜隐起病,多在常规尿检中被发现。

除上述典型所见外还可有以下表现:
    (1)无症状镜下血尿和蛋白尿;
    (2)急性肾炎综合征[血尿伴高血压和(或)肾功能不全];
    (3)肾病综合征;
    (4)混合的肾炎肾病综合征;
    (5)偶见急进性肾炎综合征。还有恶性高血压、低钾性肾病或慢性肾功能减退者。

     实验室检查

除尿改变外,约21%~70%患者血中IgA增高,部分患者可检出循环免疫复合物,皮肤活检20%~50%可于血管壁上检出IgA、C3沉积、肾活检所见前病理所述。

     鉴别诊断

须排除有明确病因的可致IgA系膜沉积的疾患(即继发的IgA肾病),其致因如下。
    1.全身性多系统疾患  过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、慢性肝病、克罗恩病、疱疹样皮炎、强直性脊柱炎、重症肌无力等。
    2.感染  支原体、弓形体、肝炎病毒、HIV感染、麻风病、结核病。
    3.新生物  肺和肠癌、单克隆IgA免疫球蛋白病、非霍奇金淋巴瘤。
    4.其他  血小板减少、肺含铁血黄素沉着症、混合冷球蛋白血症、红细胞增多症、巩膜炎等。

    【治疗概述】

本症目前尚无特殊治疗。又兼本症临床表现形式、轻重、病理改变轻重不一、故各种治疗的效果不易评价。

应注意预防及治疗感染。清除感染灶,扁桃体切除的效果各家报告不一。

对中等严重者、大量蛋白尿或是肾病综合征表现者,可应用糖皮质激素,必要时伴用免疫抑制剂(环磷酰胺或硫唑嘌呤等),多数还主张并用抗血小板黏附剂、抗凝剂。最近日本小儿IgA肾病研究组进行了一项随机对照2年治疗的研究,治疗组1给予泼尼松,硫唑嘌呤,同时还应用肝素、华法林及双嘧达莫;治疗组2则仅应用肝素、华法林和双嘧达莫。结果组1尿蛋白显著下降(由1.35降至0.27g/d)、肾内IgA强度下降;组2蛋白下降不明显,IgA强度亦无明显改变,且硬化肾小球之百分数增加,而组1无变化。国内有应用雷公藤多苷治疗的报道。

对临床呈急进性肾炎表现者,则多主张先给予甲泼尼龙冲击治疗。

对应用鱼油、血管紧张素转换酶抑制剂的疗效,因缺乏严格对照或随访时间短而难于评价,对已发展至终末期肾功能衰竭者须行透析治疗,有条件者应行肾移植术,虽部分病例移植肾后可再发IgA沉积,临床上也有镜下血尿伴少量蛋白尿,但一般能维持肾功能。

    【预后】

本病预后良好,尽管多次肉眼血尿发作,但仍可保持良好肾功能,但部分病人可进展、恶化直至肾功能不全。例如Levy等对92例小儿患者随访观察,结果7例发生肾功能衰竭,9例发生高血压。影响预后的因素有:①年龄:小儿优于成人,10年后成人存活80%~85%,小儿可>90%;②临床表现重度蛋白尿、高血压患者预后差;③肾组织学上增生明显、有新月体形成者预后较差;④起病后早期干预有可能改善预后。


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