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    弥散性血管内凝血(小儿)

    【概述】

弥散性血管内凝血(DIC)是由多种病因引起的一种复杂的病理生理过程和临床综合征。其特征是体内凝血与抗凝过程出现病理性失衡,凝血过程加速,在小血管内广泛形成血栓,致血小板和凝血因子大量消耗,并激活纤维蛋白溶解系统,引起继发性纤溶亢进。病程早期处于高凝状态,形成血栓;晚期处于低凝状态,从而导致广泛出血、微循环障碍、栓塞及溶血等一系列临床表现。

    【病因与发病机制】

1.病因
    (1)血管内皮损伤
    ①败血症:感染是引起DIC最常见的原因,而败血症是感染性疾病最易引起DIC的病种。革兰阴性菌(产生内毒素)如铜绿假单胞菌、痢疾杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等,革兰阳性菌(产生黏多糖)如脑膜炎双球菌、淋病双球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等,均可造成血管内皮损伤。
    ②病毒血症:巨细胞病毒、肝炎病毒、流行性出血热、水痘等,出疹性疾病如出血性麻疹,传染性单核细胞增多症等。
    ③血管疾病:海绵状血管瘤,系统性血管炎等。

(2)组织损伤
    ①急性呼吸窘迫综合征(ARDS);
    ②早产儿及新生儿硬肿症;
    ③急性白血病;
    ④弥散性恶性肿瘤播散;
    ⑤大面积烧伤、挤压伤及组织坏死;
    ⑥外科大手术;
    ⑦毒蛇咬伤。

(3)血小板和红细胞损伤
    ①体外循环、大量输库血和溶血性输血反应;
    ③急性溶血性贫血;
    ④暴发性免疫性血小板减少性紫癜;
    ⑤溶血尿毒综合征;
    ⑥系统性红斑狼疮。

(4)网状内皮系统损伤  暴发性肝炎和急性肝功能不全、肝硬化、阻塞性黄疸、脾切除等。

2.发病机制
    (1)凝血系统被激活
    ①血管内皮广泛性损伤:是凝血机制激活的一个重要始动环节。在生理状态下,血管内皮表面有血栓调节素、组织型凝血酶原激活物和组织纤溶酶原激活物,从而参与血栓形成及溶血过程。内皮细胞表面还有一层光滑的多糖蛋白复合物,起保护作用,阻止凝血因子、血小板接触激活过程。内皮细胞以抗凝血为主,激惹状态以促凝血为主。在病原微生物、抗原抗体复合物及缺氧、毒素、酸中毒等因素作用下,血管内皮细胞损伤:a.使内皮下层的胶原暴露,该胶原系一带负电荷的集团,能使Ⅻ因子激活,活化的Ⅻa又进一步使一系列凝血因子激活,在血小板因子及Ca2+ 存在下,形成内源性凝血活酶;b.血管损伤,血管内胶原成分或血管的基底膜与血液接触,导致血小板聚集,聚集的血小板发生释放反应,产生一系列促凝因子及血管活性物质,使血小板进一步聚集,形成白色血栓,并加速凝血过程。c.革兰阴性杆菌败血症病人,血中的内毒素既可损伤血管内皮,又可直接激活Ⅻ因子。在内毒素作用下,内皮细胞释放酸性糖脂或硫酸脑磷脂,皆可触发凝血机制。d.细胞因子,如白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)等均可导致内皮细胞损伤。

②组织损伤:正常情况下组织凝血活酶(TTP)贮存于细胞内,当细胞破坏时,组织凝血活酶合成释放入血循环,激活外源性凝血系统。

③红细胞及血小板损伤:红细胞及血小板内含有凝血活性因子,当损伤后释放促凝物质(ADP、PF3、红细胞素),同时可促进组织凝血活酶的活性,激活内外源凝血系统。

(2)抗凝物质增多及纤维蛋白溶解亢进
    凝血过程被激活后生成大量凝血酶。
    ①凝血酶可以裂解纤维蛋白原为纤维蛋白单体,单体再聚合为可溶性纤维蛋白。
    ②凝血酶同时激活Ⅷ因子,使可溶性纤维蛋白交联成不溶性纤维蛋白。
    ③凝血酶与血栓调节蛋白在内皮细胞结合,形成凝血酶-血栓调节蛋白复合物,激活蛋白C,激活的蛋白C又可裂解Ⅴa和Ⅷa,从而起到抗凝作用。

各种致DIC因素可促使血管内皮细胞合成的纤溶酶原活化物增加并释放入血;组织损伤又可使组织纤溶酶原活化物释放入血,纤溶酶原活化物使纤溶酶原成为具有活性的纤溶酶。纤溶酶是一种蛋白水解酶,可水解纤维蛋白,当其活性升高时尚能水解因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及纤维蛋白原。当纤溶酶含量足够高时可以在血循环中降解纤维蛋白原,产生纤维蛋白原降解产物(FDP),出现断片X、Y、D、E,这些断片又可抑制纤维蛋白聚合,从而致出血症状。

(3)血浆凝血因子消耗  循环中凝血后纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅷ因子、Ⅴ因子大量消耗,其次Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ 因子也减少,同时血小板大量消耗,是造成出血的主要原因。

(4)网状内皮系统清除和灭活功能障碍  在正常情况下,肝、脾、网状内皮系统能清除促凝物质,肝脏可灭活已激活的凝血因子(Ⅻa、Ⅺa等)。当网状内皮系统功能低下时,如脾切除、重症肝炎(肝功能严重受损),则清除灭活功能降低,有利于DIC的发生。在严重肝损害时,肝细胞合成抗凝血酶Ⅲ减少,血浆素减少,纤溶活力也随之降低。

    【病理】

按DIC发展过程可分为3个阶段,3个阶段相互交叉,不能截然分开。①DIC初期,凝血机制被激活,生成凝血酶,此期抗凝作用尚弱,称为初发性高凝血期,此期不易诊断;②当大量微血栓形成后,消耗大量凝血因子,血液凝固性明显下降,微血栓形成渐减少,微循环衰竭加重;③继发性纤溶亢进期,微血栓形成时,组织型纤溶酶原激活物(tPA)与纤维蛋白有很强亲和力,以至血循环中游离的纤溶酶原结合在血栓上,致继发性纤溶亢进;纤维蛋白原降解物(FDP)也具有很强的抗凝活性,因凝血因子已被大量消耗,纤维蛋白降解,FDP的抗凝作用使出血症状加重,此期为继发性纤溶亢进期。由于血管内大量微血栓形成致有效血容量不足,缓激肽致血压下降,故加重微循环障碍。此外血管内微血栓形成还可使血管腔变窄,内皮细胞受损,不光滑,红细胞通过时机械性损伤致微血管病性溶血。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

1.有引起DIC的病因。

2.有DIC的临床表现。
    (1)突然出现明显出血、皮肤紫癜、渗血症状,不能用原发病解释。
    (2)原发病并未恶化,但休克症状反而加剧,而且用一般升压药及一般抗休克措施无效。
    (3)病人在治疗过程中发生贫血或原来的贫血加重,血涂片中发现破碎的、变形红细胞。
    (4)突然出现呼吸困难或发绀,少尿或无尿,恶心、呕吐、腹泻或神志改变,或惊厥、瘫痪等器官血栓栓塞表现。
    (5)输液的病人导管或针头反复发生堵塞,血液极易凝固。

3.实验室诊断依据:有关DIC实验室诊断标准尚未统一。1971年Colman提出主要诊断指标为血小板减少,PT延长,纤维蛋白原含量减低,辅助诊断指标为TT延长,FDP含量增高或3P试验阳性,ELT缩短等。由于诊断标准简单明确,易于掌握,在临床应用上至今仍有较大价值。目前国内外所制定的诊断标准也是以Colman指标为基础加以修改和补充的。

     临床表现

1.出血  出血是DIC最常见的临床表现之一。出血的原因如下:①原发病对血管和血小板的损害,引起直接出血;②广泛血栓形成,引起血小板与凝血因子消耗,造成低凝状态;③继发性纤溶亢进。在病程的不同阶段,出血的表现不同。早期高凝状态一般无出血症状,但常见抽血时血标本极易凝固;消耗性低凝血期,常伴广泛的出血,且逐渐加重;继发性纤溶期,出血更为严重。最常见的为皮肤自发性出血,表现为瘀点、瘀斑,甚至大片广泛紫癜及皮肤黏膜坏死,亦可表现为持续性自发性牙龈出血、鼻出血或内脏出血;出血还可表现为轻微外伤、手术后伤口渗血不止,且渗血往往不凝固。

2.休克  休克在DIC时发生率约为40%~70%,其原因和机制是:①与原发病有关,若系败血症,革兰阴性菌内毒素能引起中毒性休克;②内脏和周围小血管栓塞,使肺动脉及门脉压力升高,回心血量减少,心输出量减少,造成心源性休克;③DIC时广泛出血,致血容量不足,引起休克;④Ⅻ因子、血管舒缓素、激肽与补体系统激活使休克发生。DIC休克的特点是发生突然,不能用原发病解释;伴出血倾向;早期出现重要生命器官的衰竭;顽固,常发展成不可逆性休克。

3.多发性微血管栓塞  组织与脏器的微循环内广泛血栓形成,使血流阻滞,导致相应器官发生缺血和代谢紊乱,随之出现各主要脏器的功能障碍。包括:①心搏出量减少,心音无力,低血压及心源性休克;②典型的纤维蛋白透明微血栓造成典型的肺透明膜综合征,多伴有明显的肺功能紊乱和低氧血症,表现为进行性呼吸困难,严重者并发肺出血;③消化系统栓塞表现为恶心、呕吐、腹泻、黄疸,胃肠道黏膜坏死,可引起消化道出血;④肾脏广泛栓塞,可出现少尿、血尿、蛋白尿,甚至肾功能衰竭;⑤中枢神经系统有嗜睡、神志模糊、昏迷和惊厥等;⑥皮肤黏膜栓塞,比较多见,出现出血点、大片瘀斑、坏死性紫癜;⑦四肢栓塞,四肢末端发绀、疼痛、发生坏死。上述脏器栓塞症的发生率约为20%~70%。

4.溶血  又称红细胞破碎综合征。DIC时由于红细胞通过狭窄微血管,受挤压与机械性损伤,发生变形破损而致溶血。红细胞可发生变形,呈盔形、三角形或棘形等,经脾脏时遭破坏,此种贫血也称为微血管病性溶血性贫血。表现为畏寒、发热、黄疸、腰痛、酱油色尿、少尿或无尿。严重者可有进行性苍白、乏力。血涂片可见大量红细胞碎片,数量超过3%。

     实验室检查

DIC的实验室检查项目繁多,评价不一,缺乏特异性或肯定性指标,其实验特征也有高度的变异性、复杂性和解释的困难性。故对DIC病人评估时,应结合临床,重点检测简单易行及有价值的实验检查项目。

1.常用一般实验检查及其结果
    (1)反映凝血机制失常的实验检查:①高凝血期:凝血时间(CT)、凝血酶原时间(PT)、白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)及复钙时间缩短;②消耗性低凝血期:血小板减少,凝血因子减少,PT和凝血酶时间(TT)延长,凝血活酶生成不良和血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验(3P)阳性等;③继发性纤溶期:3P阳性(晚期有时呈阴性),优球蛋白溶解试验(ELT)<70min(正常90~120min),血浆纤维蛋白降解产物(FDP)增多和血浆素原明显减少,TT延长等。

(2)反映红细胞破碎综合征的检查:红细胞减少(贫血),血涂片见破碎或盔形红细胞>2%,骨髓增生,红系增生和网织红细胞增多等。

2.实验室检查的变异性
    DIC病期不同,临床类型不同也影响实验室检查结果的变异性,这与机体代偿功能有关。失代偿期所有检查都异常,代偿期时各项检查可正常或轻度异常,高代偿期时检查结果甚至超过正常。常见实验检查变异有以下几种情况。

(1)PT异常的变异:在消耗性低凝期及继发性纤溶期时PT均应延长。PT延长约见于75%的急性DIC患者,但仍有25%DIC患者PT正常或缩短,如在DIC早期激活的凝血因子较多存在,即高凝血期时PT则缩短或正常。因此, PT在一般情况下对诊断DIC价值有限。

(2)KPTT异常的变异:KPTT因多种原因在急性DIC时也是延长的,特别是在消耗性低凝期及继发性纤溶期时,KPTT在纤维蛋白原<1000mg/L时开始延长。而在急性DIC患者KPTT不延长的约占50%,因此,KPTT不延长不能排除急性DIC的诊断,其原因是:①早期降解产物可很快被凝血酶凝固和“凝集”试验系统的作用;②急性DIC时,循环中存在被激活的凝血因子,它们可避开KPTT检测系统的其他因子,直接使纤维蛋白形成。因此,KPTT在DIC诊断中价值有限。

(3)TT异常的变异:在急性DIC患者,TT应延长,这是因为循环中FDP的存在及其干扰纤维蛋白单体的聚合作用和低纤维蛋白血症而引起的。但由于前述原因,在个别病人也可正常或缩短。 

(4)凝血因子分析结果的变异:在大多数急性DIC病人,其循环中存在着被激活的凝血因子,如Ⅹa、Ⅸa及凝血酶等,故常规方法的凝血因子检测,将提供DIC患者不易解释和无意义的结果。如检测患者Ⅷ因子,因DIC病人血中存在Ⅹa,将获得一高水平的Ⅷ因子检查结果,因Ⅹa绕过了试验系统对Ⅷ∶C的需要,并快速将纤维蛋白原转变为纤维蛋白。可见,凝血因子分析在DIC的诊断上意义不大。

(5)FDP异常的分析:FDP在85%~100%的急性DIC患者中有升高,故认为FDP升高即诊断DIC系一种常见的误解。事实上,这些降解产物仅仅是血浆素生物降解纤维蛋白原或纤维蛋白的依据,FDP只表明血浆素的存在。在某些DIC患者,FDP可呈现假阴性。 因此,FDP阴性不能排除DIC。尽管如此,FDP在DIC病人,几乎总是升高。

(6)ELT异常的分析:由于优球蛋白碎片的制备、鉴定、纤溶抑制物的破坏等均较复杂,故所获结果常有争议,并易受人为因素影响,在诊断DIC时,应用价值非常有限。

此外,实验室检查的结果还受机体代偿功能的影响。根据机体代偿功能的状况,DIC可分为过度代偿、代偿和失代偿三期。失代偿期,各种DIC的实验室检查结果均可阳性;代偿期,有些检查结果的异常情况不甚明显,甚至正常;过度代偿期,有些指标,如纤维蛋白原、血小板计数可高于正常,凝血时间反而缩短。

由于上述实验室检查结果的变异性,切不可单凭实验室检查的某项结果阳性或阴性即肯定或否定DIC的诊断,必须结合临床全面分析,必要时对这些指标的变化进行动态观察,然后作出较客观的判断。近年对DIC的早期(包括DIC前期)诊断进行了较多研究,并认为一些新的实验室检查方法有助于DIC早期的诊断。

3.实验室检查的新项目
    (1)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的测定:AT-Ⅲ测定已成为诊断和监测DIC患者疗效的关键试验。DIC时AT-Ⅲ与一些被激活的凝血因子结合形成复合物,导致功能性AT-Ⅲ明显降低。正常成人的AT-Ⅲ含量为180~300mg/L,新生儿约为120mg/L,6个月时达成人水平。

(2)血小板因子4(PF4)和β血小板蛋白(β-TG)的检测:DIC时大量血小板凝聚和释放,使PF4和β-TG均增高。这两种中任何一种都对DIC的诊断和疗效监测有助。

(3)纤维蛋白肽A(FPA)测定:DIC时纤维蛋白降解分解为肽A(正常值100mg/L),DIC时常有特异地增高,一种新的检测方法是用放射免疫法测定Bβ15~42及相关肽的测定,如Bβ 15~42及相关肽水平升高伴有FDP升高,则对DIC与原发性纤溶有较大的鉴别诊断价值。 

(4)D-二聚体的测定:D-二聚体是在凝血酶最初转变纤维蛋白原为纤维蛋白时,及激活的Ⅻ因子至交联纤维蛋白时所形成的一种新抗原,它是在作为血浆素降解交联纤维蛋白的结果而形成的,D-二聚体对DIC具有特异性。结果证明,93.2%的DIC患者D-二聚体升高(>200μg/L),其平均水平达2000μg/L,在DIC被排除的病人,其异常率仅6%。

(5)蛋白C、蛋白S及纤维结合蛋白测定:它们在DIC时呈下降,其诊断价值及在疗效监测中的作用仍待进一步确定。

(6)测定(Ⅷ∶C)/(ⅧR∶Ag)的比值和(Ⅷ∶C)/(vWF∶Ag)比值:在DIC时,这两个比值大多数下降,这是因为Ⅷ∶C消耗的缘故。

(7)凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT):DIC时增高,正常对照1.7±0.3μg/L。

(8)纤溶酶-α2纤溶酶抑制复合物(PIC):DIC时增高,正常对照0.2±0.1mg/L。

(9)纤维蛋白原肽链碎片测定:DIC时肽链Bβ15~42碎片升高,正常对照1.56±1.20nmol/L。

(10)血浆可溶性纤维蛋白测定:在诊断DIC前期有意义,可能预示脏器并发病变。

(11)血浆血栓调节蛋白(TM)测定:DIC发生时42.0±20.85μg/L,正常对照15.36±4.85μg/L,DIC缓解时TM显著降低。开始时TM浓度较高的预后较差,伴有脏器功能衰竭者TM浓度较不伴者要高。

有报道指出在DIC发作前1周,FDP(―),PT(―),纤维蛋白原(―),血小板不降低。而此时,TAT(+),PIC(+),D-二聚体(+)。认为TAT、PIC及D-二聚体检查有助于DIC前期的诊断。

     诊断标准

DIC诊断标准(1994年武汉全国止血和血栓会议制定):
    1.弥散性血管内凝血的一般诊断标准
    (1)临床表现
    ①存在易引起DIC的基础疾病。
    ②有下列两种以上的临床表现:a.多发性出血倾向;b.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克;c.多发性微血管栓塞的症状、体征,如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全;d.抗凝治疗有效。
    (2)实验室指标
    ①主要诊断标准:同时有以下3项以上异常。a.血小板<100×109/L或进行性下降(肝病、白血病:血小板<50×109/L)或有2项以上血浆血小板活化产物升高(β-TG,PF4,TXB2,GMP-140);b.血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L,或进行性下降,或>4g/L(白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L,肝病<1.0g/L);c. 3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L(肝病FDP>60mg/L),或D-二聚体水平升高(阳性);d.凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化(肝病时凝血酶原时间延长5s以上);e.纤溶酶原含量及活性降低;f.AT-Ⅲ含量和(或)活性降低;(不适用于肝病);g.血浆因子Ⅷ∶C活性<120mg/L(肝病必须具备)。
    ②疑难病例有下列1项以上异常:a.因子Ⅷ凝血蛋白(Ⅷ∶C)降低,因子Ⅷ相关抗原(vWF∶Ag)升高,(Ⅷ∶C)/(vWF∶Ag)比值降低;b.血浆TAT浓度升高,或F1+2水平升高;c.血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物(PIC)浓度升高;d.尿纤维蛋白肽A水平增高。

2.白血病合并DIC的实验室诊断标准
    (1)血小板计数<50×109/L或进行性下降,或有2项以上血浆血小板活化产物升高:a.β-TG;b.PF4;c.TXB2;d.GMP-140。
    (2)血浆纤维蛋白原含量<1.8g/L或进行性下降。
    (3)3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L或D-二聚体水平升高。
    (4)凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化。
    (5)纤溶酶原含量及活性降低。
    (6)AT-Ⅲ含量及活性降低。

3.肝病合并DIC的实验室诊断标准
    (1)血小板<50×109/L或有以上2项血浆血小板活化产物升高:a.β-TG;b.PF4;c.TXB2;d.GMP-140。
    (2)血浆纤维蛋白原含量<1.0g/L。
    (3)血浆因子Ⅷ∶C活性<120mg/L。
    (4)凝血酶原时间延长5s以上或呈动态变化。
    (5)3P试验阳性或血浆FDP>60mg/L,或D-二聚体水平升高。

4.基层医院DIC的实验室诊断参考标准
    应同时有下列三项以上异常
    (1)血小板<100×109/L或进行性下降。
    (2)血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降。
    (3)3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L。
    (4)凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化。
    (5)周围血破碎红细胞>2%。

5.新生儿期DIC诊断的特点
    新生儿期由于多种凝血因子生理性降低(但因子Ⅴ、Ⅷ与成人相近),FDP较高,以及ELT缩短等,因此诊断标准有以下特点:
    (1)生后4d内PT≥20s(正常12~20s),4d后≥15s有意义。
    (2)纤维蛋白原<1.5g/L(正常2~4g/L)有意义。
    (3)凝血酶时间(TT)>25s有意义。
    一些作者推荐血小板、纤维蛋白原及FDP三项作为新生儿DIC的诊断标准。

     鉴别诊断

1.原发性纤维蛋白溶解综合征  此病罕见。在出血倾向、凝血因子消耗及纤溶亢进等方面与DIC十分类似,但无凝血功能异常,不存在大量血小板的聚集与消耗和凝血酶生成以及纤维蛋白单体形成。实验室检查:血小板计数、3P试验以及抗凝血酶Ⅲ浓度、PF4及β-TG均属正常。Bβ 15~42肽链增高,D-二聚体(-)。而DIC时前述4项指标均异常,Bβ15~42肽链增高,D-二聚体增高。

2.重症肝病
    重症肝病时某些临床表现如出血倾向、黄疸、意识障碍等在DIC亦属常见。重症肝病时纤维蛋白原减少、PT延长及其他凝血因子水平降低也与DIC的实验室检查类似。二者鉴别要点如下:①肝病之循环衰竭发生率低于DIC;②出血倾向轻,主要表现为皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血;而DIC出血部位多,程度重,常有内脏出血;③除肝脏外,肝病时其他脏器功能障碍主要累及脑和肾,且出现甚晚;而DIC常有多器官功能衰竭;④肝病时黄疸几乎达100%;而DIC的微血管性溶血性黄疸发生率低于25%;⑤肝病时除肝硬化外,血小板一般不减少;⑥3P试验及血FDP测定异常者少见;⑦优球蛋白溶解时间异常者少见。

    【治疗概述】

     一般治疗

1.治疗原发病和改善微循环为治疗本症的关键。

2.补充或提高所缺乏的凝血因子和血小板  一般情况下,在活动性出血未控制的DIC患者,仅输注洗涤浓缩红细胞、浓缩血小板、AT-Ⅲ浓缩物、不含凝血因子的扩容剂,如血浆蛋白成分、白蛋白等。仅在用肝素等抗凝治疗有效后仍有持续出血,确系主要因为凝血因子低下时,才补充新鲜血浆或冰冻血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物(PPSB)、抗血友病球蛋白(AHG)浓缩剂等凝血因子。

     药物治疗

1.抗凝治疗——阻断血管内凝血过程的发展  目的是抑制微血栓的形成,以减少血小板和凝血因子的消耗。主要给予肝素疗法,其抗凝血主要通过抗凝血酶Ⅲ起作用。

(1)适应证和禁忌证:适应证:①急性DIC,特别是感染性疾病(败血症)所致者,肝素治疗有一定效果;②亚急性及慢性DIC,肝素治疗多有较好效果;③体外循环及大手术过程中所发生的DIC,肝素使用应慎重。禁忌证:①严重遗传性或获得性出血性疾病;②各种原因引起的活动性出血或出血倾向;③手术后24h;④严重肝病。

(2)肝素的应用:剂量及用药间隔时间应根据具体情况而定,即所谓肝素治疗的个体化,而不应强求一致。一般为100U/kg,加入50~100ml液体中,1h滴完,4~6h 1次,在滴完后3h做凝血时间(试管法)测定,以试管法凝血时间维持在20~30min为宜,若凝血时间缩短,可加大肝素剂量;若凝血时间超过30min,出血加重,可能是肝素过量(也可能是纤溶亢进)。肝素过量时应停用,必要时用等量鱼精蛋白中和。

(3)疗效判定和停药指征:以下指标提示肝素治疗有效:出血停止或逐渐减轻;休克改善或纠正;尿量明显增加;血小板回升,纤维蛋白原含量停止下降;DIC的实验室指标改善或恢复正常。当原发病缓解,症状好转,休克纠正,APTT接近正常,纤维蛋白原升至1.0~1.5g/L,血小板回升及出现肝素过量的表现如出血征象加重时为停药指征。

除肝素疗法外,应注意抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的应用。AT-Ⅲ可中和激活的凝血因子,某些DIC单用肝素无效,是因为体内AT-Ⅲ已耗尽之故,故DIC中期和后期应同时给AT-Ⅲ。用法:第1天1000U,第2、3天各用500U,疗程1~5次。

2.抗血小板凝聚药物的应用  适用于DIC的预防和高凝血期及轻症DIC的治疗。
    双嘧达莫(潘生丁):5~10mg/kg静滴,每日1~2次。
    阿司匹林:10~20mg/(kg·d),分2~3次口服。
    右旋糖酐:每次10~15ml/gk静滴,每日1~2次。
    复方丹参注射液:10~30ml,加入10%葡萄糖100~200ml中静滴,每日1~2次。

3.抗纤溶治疗  该类药物一般只用于DIC的继发性纤溶期,而且必须在使用肝素治疗的基础上应用。
    氨甲苯酸(止血环酸,AMCA):每日250~500mg,分次静滴。
    6-氨基己酸(EACA):每次0.08~0.12g/kg,静滴,每日2~3次。
    对羧基苄胺(PAMBA):10~15mg/(kg·d),分次静滴。
    上述3种药物可抑制纤溶酶的生成,对已形成的纤溶酶则无作用。

4.溶栓治疗  适应证:①DIC的高凝期,有广泛血栓形成,引起的肾衰、休克,但纤溶指征尚不明确时;② DIC病程过程已终止,纤溶不明显,但部分器官功能恢复差,提示有血栓存在时。
    第一代溶栓药:链激酶(SK)、尿激酶(UK)。
    第二代溶栓药:组织纤溶酶原激活物(t-PA)、单链尿激酶(Seu-PA)。
    第三代溶栓药:即单抗导向溶栓药,利用单抗、磁导溶解血栓。尚在试验阶段。

5.肾上腺皮质激素  激素可治疗某些DIC原发病,可抑制纤溶活性,多用于DIC晚期纤溶亢进时。

     治疗技术

1.换血和血浆置换术  可能加速活化的凝血因子和循环免疫复合物的清除,改善循环,并输入一些凝血因子。


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审核人:吴娜      
最后修改人:黄玉丽      





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