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    梅尼埃病

    【概述】

尽管梅尼埃(Prosper Meniere)是第一位对本病作了临床和科学的观察,并在1861年报道了本病,但对病理的了解直到1938年方由Hallpike和Cairns报道,提出了本病与内淋巴系统水肿,并伴耳蜗前庭器官感觉细胞变性有关。此前,1871年Knopp曾提出了内耳“青光眼”,表达了迷路内水潴留的观点。1921年Portmann利用鲨鱼(selacian)进行实验,这种鱼的内淋巴囊与外界相通,从而有可能用石蜡热灼或硝酸银烧灼将其闭塞。未实验闭塞的鲨鱼可在水中作水平方向的游动,而实验性内淋巴囊阻塞的鲨鱼只能垂直向运动,水平向的精细运动有困难。Portmann观察到种族越是向高级发展,如脊椎动物,内淋巴囊也就越发展成耳的独特器官,并且出现变阔的囊和细长的内淋巴管。随着进一步的实验,表明了内淋巴管结构能保持膜迷路腔内压力的平衡,闭塞内淋巴管可导致内淋巴高压或水肿,并伴有各种现已熟悉的临床表现。因此,膜迷路水肿是内淋巴系统水肿的一种病理生理状态,而这只能在患者死后尸解中予以证实。
    过去各家在诊断梅尼埃病中名称不一,如前庭性水肿、耳蜗性水肿、Lermoyez综合征和Tumarkin的耳石性危象等,在1972年AAO-HNS的标准中还曾提到这些名称,但在1995年梅尼埃病诊断标准中已不再列入。我国中华医学会耳鼻咽喉科学会及中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会在1996年10月为此专门召开了全国性专题学术讨论会,统一了本病的定义为:梅尼埃病是一种特发的内耳病,基本病理改变为膜迷路积水。临床表现为反复发作的旋转性眩晕、感音神经性听力损失、耳鸣和耳胀满感。发作间期无眩晕。与此同时还对诊断依据及疗效分级作了规定。随着这一规定的执行,将对我国有关梅尼埃病的临床和实验的深入研究产生深远影响,并取得重大的进展。

    【病因与发病机制】

膜迷路积水是构成梅尼埃病的病理基础,而引起这种积水的病因却至今未明。已知内淋巴的生成其液体部分来自外淋巴的衍生,而其离子成分则受血管纹的调节,在血管纹平面发生的离子交换形成了内淋巴辐流(radial flow)。蜗管各回中内淋巴离子(K、Cl)浓度及容积渗摩尔浓度也不尽相同,从蜗顶到蜗底呈梯度增加。如此,蜗管内的高渗摩尔浓度保证了外淋巴液体能及时对内淋巴进行补充,而容积渗摩尔浓度的梯度又可驱使内淋巴从蜗顶向蜗底作纵向流动。此外,内淋巴囊可产生葡糖蛋白,后者构成了内淋巴的渗透梯度,形成内淋巴向内淋巴囊的纵流(lougitudinal flow)。内淋巴的这种流动可携带蜗管内的碎屑及代谢产物流向球囊,亦在此一并被吸收。内淋巴囊的亮细胞还能依据内淋巴的容量、压力、成分的变化起不同的反应,一些亮细胞行吸收功能,而另一些可行分泌功能。对内淋巴的生成和吸收尽管已取得上述的认识,然而,有关膜迷路积水的形成,究竟是内淋巴生成过多,还是吸收减少,抑或两者之间的平衡紊乱所致,却至今未明。有关内淋巴系统作为梅尼埃病诱因学的假说较多,归纳起来可能有以下几种:①局部的水与电解质平衡失调;②内淋巴系统自身调节紊乱;③内耳血管特别是血管纹的功能紊乱;④内淋巴内环境的稳定受到影响;⑤内淋巴管或内淋巴囊的功能紊乱,引起内淋巴吸收障碍。显然,所有涉及上述内淋巴系统平衡的各种病因诸如血管痉挛、血管闭塞、情绪应激反应、感染、免疫等因素均能引起内淋巴水肿而诱发梅尼埃病。

晚近认为梅尼埃病是一种自身免疫性的内耳疾病。由于内耳局部的变态反应,导致膜迷路水肿和自身平衡的紊乱。曾经一度认为内淋巴囊是一种胚胎演变中的遗迹性结构,较近期的研究结果表明,作为内耳的免疫防御部分,内淋巴囊同样具有这种功能。在内淋巴囊的淋巴细胞和巨噬细胞中曾检测到胞质桥,提示有过抗原的作用过程。内淋巴囊不仅是一种免疫应答器官,囊的两项特性使它成为免疫损伤的一个反应部位:①内淋巴囊的毛细血管是有孔的。有孔的血管经常见于一些与体液吸收有关的器官,较易渗透,并为免疫复合物沉积;②在动物中,内淋巴囊具有相对地高渗透性,这就有可能在囊周围的血管结构中增加免疫复合物的局部浓聚,促成免疫复合物沉积。从接受分流手术的梅尼埃病患者中所收集到的内淋巴囊标本,发现40%有IgG的沉积。从梅尼埃病患者内淋巴囊的形态学检查中,所发现的上皮下纤维化、缺少血管、上皮变薄和断裂等结果,均提示在内淋巴囊中发生过损伤性的免疫反应机制。有报道指出,所有诊断为自身免疫性耳疾病的患者中,52%以上有梅尼埃病的症状表现。在4种免疫损伤的类型中,梅尼埃病可归属于哪一型,目前仍无定论。Ⅰ型反应其特征为由IgE介导的速发型变态反应或过敏症。因抗原与敏感的肥大细胞反应,组胺扩张血管物质的释放所引起。与上呼吸道有联系的Ⅰ型反应已众所周知,但与内耳功能紊乱有联系的Ⅰ型反应仍有争议。认为其间有联系的可能性为:①组胺的释放引起内淋巴囊血管的扩张,液体流动障碍而导致内淋巴水肿;②变态反应可能通过增加另一种免疫过程而发生作用,继肥大细胞脱颗粒后介质的释放,可能引起内淋巴囊有孔血管的扩张,这可使与梅尼埃病本来无关的来源如病毒性抗原的免疫复合物的沉积,随后发生对内淋巴囊的损害。这一理论已为在梅尼埃病患者血清中发现有免疫复合物的明显增加,以及通过组化技术发现在内淋巴囊中有免疫复合物的沉积而得到支持。尽管如此,Ⅰ型反应与免疫性内耳疾病相联系的强力实验性证据,至今仍然缺乏。Ⅱ型反应是一种细胞毒反应,为特异性免疫球蛋白直接对抗来自其他细胞或器官的抗原时发生,这是一种自身免疫反应或与外源性抗原(病毒或药物)的交叉反应。有证据表明,梅尼埃病患者的血清与豚鼠内耳,包括内淋巴囊的制剂起反应,提示有一种自身抗体直接对抗内耳组织。采用Westernblot法,可在疑有免疫性内耳疾病患者的68kd区识别抗内耳抗原的抗体。基于发现梅尼埃病患者的血清显示了比对照者对Ⅱ型胶原有较大的反应性,提示对Ⅱ型胶原的自身免疫性,可能在梅尼埃病中具有诱因学的意义。Ⅲ型免疫反应为免疫复合物介导的疾病。可能与自身免疫有关或见于对外源性抗原、如微生物或药物的反应。在免疫复合物和梅尼埃病之间有联系已引起注意,有报道指出,在对30例梅尼埃病患者血清的分析中,95%有免疫复合物含量的明显升高,而对照组仅20%。在梅尼埃病患者接受内淋巴囊手术的患者中,发现40%有内淋巴囊上皮下IgG的沉积。IV型变态反应为由细胞介导的延缓型过敏反应。到目前为止,作为免疫介导内耳损伤的病因,大部分证据表明IV型反应是一些实验室的结果而并不是临床发现。曾报道有近乎10%的梅尼埃病患者对激素治疗有反应,并提示了本病免疫性机制的可能。尽管如此,免疫与梅尼埃病诱因学的关系仍是一项令人感兴趣,亦值得进一步研究的课题。

    【病理】

由于对梅尼埃病患者生前不能行病理检查,这就限制了对本病的深入观察和了解。长期以来有关病理方面的认识仍然很少发展。梅尼埃病的病理观察结果首由Hallpike和Cairns在1938年进行报道,系从个别患有本病的患者的颞骨中取得材料。最早的发现是耳蜗中阶和球囊的膨胀,中阶的膨胀表现为前庭膜的紧张和隆出。随着病变的进展,出现有毛细胞损害的Corti器变性。球囊膨大可充塞前庭,并向外抵达镫骨足板,向后上压挤椭圆囊,使之扭曲并移位。在少数颞骨中还观察到蜗管膨胀到使前庭膜隆向前庭阶,并推向骨壁。严重者可发生前庭膜的破裂,并与前庭阶粘连,有时裂孔大者不能愈合而终成永久性的瘘道。椭圆囊和膜半规管的膨胀并不常见,可出现于本病的后期或严重的病例。电镜检查可显示内淋巴囊正常的分泌性上皮消失,并为单纯的扁平上皮所取代。在一些颞骨标本中显示前庭导水管的纤维化和不同程度变窄,以及内淋巴管腔的狭窄和闭塞。这一现象也为近代分层显影技术所证实,即在梅尼埃病患者中有高发病率的前庭导水管变窄或甚至不显影。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

1995年美国听力与平衡委员会(CHE)曾就梅尼埃病的诊断提出以下准则:肯定诊断——典型的发作,有组织病理学的证据(注:也即死亡后的诊断);确定诊断——有两次或多次典型的自发性眩晕发作,维持20min或更长。至少有一次发病时的电测听力证实有感音神经性听力下降,有耳鸣或胀满感,其他病因均已排除;有可能证实的诊断——有一次典型的眩晕发作。至少有一次发病时的电测听力证实有感音神经性听力下降,有耳鸣或胀满感,其他病因均已排除;可疑诊断——有典型的梅尼埃病眩晕发作,但未证实有听力下降。有波动性或非波动性感音神经性听力下降,有平衡不稳,但无典型的发作,其他病因均已排除。在上述准则中只有肯定的或确定的两类才能诊断为梅尼埃病,后两类的提出只是考虑到它们在本病的研究中可能的重要性而已。鉴于梅尼埃病是一临床常见疾病,而在我国长期以来并没有统一的诊断和疗效评估标准,影响了临床工作的可比性,不利于对本病的深入研究。尽管有上述美国CHE的准则可供参考,但毕竟尚未取得我国同行们的共识。中华医学会耳鼻咽喉科学会和中华耳鼻咽喉科杂志编委会特于1996年10月为此在上海召开了有关本病的诊断和疗效评估标准学术会议,提出了统一的诊断依据如下:
    (1)反复发作的旋转性眩晕,持续20min至数小时,至少发作两次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转型眼震。
    (2)至少一次纯音测听为感音神经性听力损失。早期低频听力下降,听力波动,随病情进展听力损失逐渐加重。可出现重振现象。具备下述3项即可确定为听力损失:①0.25、0.5、1kHz听阈均值较1、2、3kHz听阈均值高15dB或15dB以上;②0.25、0.5、1、2、3kHz患耳听阈均值较健耳高20dB或20dB以上;③0.25、0.5、1、2、3kHz平均阈值大于20dBHL。
    (3)耳鸣:间歇性或持续性,眩晕发作前后多有变化。
    (4)可有耳胀满感。
    (5)排除其他疾病引起的眩晕,如位置性眩晕、突发性聋伴眩晕、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等引起的眩晕。

对梅尼埃病的分期要综合诸如电测听力、前庭症状以及其它特点进行考虑,但往往因受多重性的影响而不易明确,如个别患者可能符合不止一项的标准,或可能无一项标准适合,也可能在两位检查者中对同一患者作出不同的分期评估,在实行中有具体困难。鉴于听力是一项最容易测得的变量,而这一变量又与本病的自然状态有关,因此美国CHE1995年提出以听力为基础设计的分期标准较为实用。这一分期标准是取计算0.5、1、2、3kHz听阈的均值作为基础,第1期为4个频率的平均听阈<25dB;第2期为26~40dB;第3期为41~70dB;第4期为>70dB。确定分期应以患者治疗前6个月内、电测听力最差一次结果中4个频率的听阈均值作为标准,并以此与治疗后的结果进行比较评估。出于对这一分期方法缺点的种种考虑,国人刘铤提出了改进的3期分期法即:早期或Ⅰ期,病程在2年以内,每年发作眩晕次数不变,听力波动在前述4个频率的均值<40dBHL;中期或Ⅱ期,病程在2年以上,可能有频繁发作眩晕的阶段,听力下降较快,仍有听力波动,下限均值>40dBHL;晚期或Ⅲ期,听阈均值>70dBHL,听力不再波动,呈阶梯形下降或较稳定。眩晕发作较少或极少。总之,分期并不是必须的,但可提供作为分析疗效结果的一种方法。

     临床表现

本病的发病常见于30~40岁以上的患者,男女发病率近似。发病时发作时程可长短不一,而两次发作的间歇期也长短不等。 眩晕、听力减退、耳鸣和耳胀满感是梅尼埃病发作时典型四联症状。

眩晕:典型的眩晕呈发作性、旋转性,持续至少20min(通常为数小时)。患者需要卧倒(床),有平衡失调,可持续数日之久。常伴有恶心,甚或呕吐。患者无意识障碍或丧失。发病时常出现水平或水平旋转式眼震。据此,可以确定为梅尼埃病典型眩晕发作。有两次以上20min或更长时间的上述发作,才能确立梅尼埃病的诊断。

听力减退:属感音神经性聋。但本病初起时常可在发作过后而自行恢复,患者常可不自觉耳聋。随着多次、反复发作,内耳Corti器变性而始感耳聋,并逐渐加重。由于梅尼埃病发作时的听力减退其变化并不规则,并且不能预测,此即特征性的波动型听力减退症状的表现。一般认为波动性听力减退常发生于本病的早期。

耳鸣及耳胀满感:两症状可单独出现,也可同时出现。耳鸣常变化不定,且为主觉性,常直接随耳聋程度而变异。耳胀满感系内淋巴压力增高,通过外淋巴液传到圆窗、卵圆窗刺激中耳粘膜感觉神经并增加听骨链阻抗而产生。经常可在发作前已存在一个时期,但往往因眩晕和严重耳鸣的发作,这种胀满感觉常为患者因注意前者而被忽略。

还与耳蜗功能有关的一些症状有:
    (1)波动性听力减退:如前述“听力减退”。此系前庭阶和蜗管所增加的液体压力阻碍了毛细胞的声传导,以致影响了听效应,并随压力增加的程度而变异。

(2)复听(同一音调但患者的两耳感觉不同):这一感觉系基底膜随内淋巴水肿、压力的增加而变紧张,改变了毛细胞对声音的调谐,并在声传导中使传入不相应的神经末梢装置所致。

(3)可出现患者对外环境中较强声响不能忍受的现象。这也是一种重振和对声音感觉失真的表现。

常见的是在急性发作期后,可出现一定时间的缓解期。在此期间,除患耳有一些听力减退外并无其他症状引起患者的注意,但这一缓解并不是永久性的,往往经历一段时间后急性症状可重新发生。这种发作-缓解-发作模式的发展,急性发作期的症状可以因内耳终器的变性而逐渐减轻。

     鉴别诊断

1.突发性聋 初次发病的梅尼埃病常易与全聋型突聋伴有严重眩晕发作和恶心、呕吐者相混淆。往往在经过数天后,突聋患者的眩晕有缓解,而全聋情况无改变,诊断逐渐明朗而建立。一般情况下,梅尼埃病多有眩晕屡发病史,并有波动型的听力变化,突聋患者少有眩晕反复发作病史,且听力损失严重,除有部分病例听力有不同程度的恢复外,一般均呈持续性的听力减退,无听力波动变化的表现,依据病史及临床表现,鉴别诊断可无困难。

2.良性阵发性位置性眩晕 本病特点为眩晕发作常在头位变动或在一定位置下发生。有短暂的潜伏期,眩晕发作时可伴有眼震,甚或轻度恶心、冷汗等反应。这种由变位或位置所激发的眩晕等反应多在连续、反复测试下逐渐消失,但经过一定的间歇期后重复测试,反应又可重新发生,故而称以疲劳型阵发性位置性眩晕,多由前庭周围器官病变所引起。位置性眩晕也可由中枢性疾病所产生,多无潜伏期,不断反复测试,反应始终出现,呈非疲劳型。位置性眩晕多无听力波动等情况。依据以上特点,结合病史及检查可与梅尼埃病作出鉴别诊断。

3.前庭神经元炎 本病与病毒感染有关,患者多可有发热史。发病时常眩晕剧烈,并有明显的自发性眼震。此外,还可伴发恶心、呕吐、走路不稳,但多无听觉症状等特征。发病过后常遗有轻度眩晕,前庭功能减退或消失,但听觉功能正常。

4.桥小脑角占位病变 以听神经瘤多见。早期多以听觉症状为主,听力减退,逐渐变重,但无波动型变化,也有10%~25%的病例可以突聋为首发症状。肿瘤发展影响前庭神经或脑干、小脑时可出现眩晕,走路不稳及其他神经系统的症状如共济失调、步态不稳等。ABR、ENG、CT、MRI等检查多有助于鉴别诊断。

    【治疗概述】

梅尼埃病的治疗是一个很复杂的问题,这因为治疗应依据本病的不同时期,不同的症状表现而施以相应的不同措施,不能简单地对待,用划一的模式进行治疗。Shea于1993年依据梅尼埃病的分期,对各期的治疗原则提出看法。他总体上将本病分成5期:第一期表现为波动型,低音调感音性听力下降,耳鸣,耳胀满感,但眩晕不明显。病理特点是耳蜗水肿。本期主要采用保守治疗。第二期表现除上述症状外,眩晕已明显。病理特点是耳蜗、前庭水肿。治疗首先考虑保守治疗,其次才是内淋巴囊引流减压手术,或氨基苷类耳毒药物的中耳灌注。第三期听力检查电测听力图呈平坦型,已呈非波动型感音神经性听力下降,耳鸣,耳胀满感,眩晕加重。病理特点为广泛的耳蜗、前庭水肿。治疗同样首先考虑保守治疗,其次为氨基苷类药物中耳灌注。第四期有上述症状和体征,眩晕逐渐减轻,但患者有行走不稳,尤以夜间或黑暗环境中较为明显。病理特点为异常广泛的耳蜗、前庭水肿。此时内淋巴压力已不再上升,呈慢性水肿。因前庭已趋适应而患者眩晕可有缓解减轻。本期尚无令人满意的治疗方法。第五期症状同前期,患者仍有行走不稳。病理检查除上述异常水肿外,还可见到膜迷路多处阻塞及破裂。本期同样无任何有效的治疗方法。总的说来,从当前国内外治疗梅尼埃病的趋势来看,保守治疗仍然是占主导地位。

     药物治疗

Clacs曾就1978~1995年17年间有关本病的118篇文献报道中的药物治疗作了回顾。通过双盲法的研究能对眩晕长期控制的药物只有培它啶(betahistine)和利尿剂,但没有一种药物能证明对本病的听力演变有效。现就几种目前常用的药物治疗评述如下:

培它啶(betahistine):在结构和药理学性质上类同组胺,对H1受体有较弱的兴奋活性,实质上对H2受体并无作用,但对H3受体是一种有力的拮抗剂。实验表明培它啶可使大脑和外周血管扩张,在静脉注射后可使椎动脉血流增加。此外,一些研究者还发现有内听道、耳蜗前庭系统包括毛细血管在内的微循环的改善。在有脑血管疾病的患者中,培它啶增加区域性大脑血流,并明显改善老年患者的意识功能。如果H1受体阻滞剂是一种治疗眩晕的有效途径,则培它啶因系一种弱的H1主动剂,将通过其他机制达到治疗眩晕的作用。培它啶如前述为一种H3受体拮抗剂,已知突触前H3受体可影响终端的神经递质的释放而被称为自主受体(autoreceptor)。在高浓度下神经递质的进一步释放为自主受体负反馈抑制,因此,突触前H-3受体在精细调节神经递质释放中具重要作用。培它啶抑制自主反馈机制,从而可延长任何已释放的组胺的效应,而组胺最重要的抗眩晕效应是对大脑及内听道血流的作用,改善微循环所致。有报道认为培它啶的抗眩晕作用或许与药物混合了H1受体主动剂与H3受体拮抗剂的联合作用所致。培它啶的应用剂量为12mg,3/d(剂量范围可在8~16mg,每日3次)。连续服用六周或更长时间。培它啶能成功地控制眩晕及发作频数。Aantaa(1991)报道指出,在613例梅尼埃病患者施以8mg,3/d治疗中,80%患者有效。作者认为培它啶是当前梅尼埃病支持疗法中最为有效的药物,尽管它不能解决本病的所有问题。Fischer(1991)也认为培它啶对梅尼埃病的症状治疗有效。但是,没有报道表明,培它啶能明显改善听力或影响眼震电图的检查结果。培它啶的副作用较小,似乎并不抑制中枢性的习服和代偿。

西比灵(siebelium):又名氟桂嗪,为第4代、也是最新一代的钙离子拮抗剂。其实它对钙离子并无拮抗作用,而真正的作用是一种钙通道阻滞剂(calcium entry blocker),也即它影响钙离子的跨膜转运。西比灵能防止细胞膜对钙离子的“泄漏”,流入细胞内而造成损害。这种损害是由于钙离子在细胞内聚集而超载,导致细胞功能的丧失和死亡。早在1988年已提出了梅尼埃病时有内淋巴钙离子超载的学说。内淋巴钙离子超载可造成:①毛细胞内的钙超载;②破坏毛细胞的换能功能;③使毛细胞的收缩劲度增加,引起听功能障碍。因此,控制内淋巴中钙离子的稳定有其重要性。西比灵治疗梅尼埃病的机制是抑制病理状态下细胞内钙离子的释放,并阻断钙离子对细胞的内流而造成超载,对细胞膜上的钙通道起阻断作用。此外,还使血管平滑肌舒缓,对血管内皮细胞及红细胞起保护作用,从而改善微循环。西比灵的应用剂量是每日5~10mg。由于西比灵在白天服用可发生轻微的镇静作用(7%的病例),所以最宜晚上服用。

氨基糖苷类:近代随着对氨基糖苷类药物耳毒作用研究的不断深入,已了解到这类药物能引起血管的内皮细胞及前庭感觉毛细胞的破坏,从而起到有选择地部分迷路切除术所介导的、减少内淋巴产生的效应。因此,利用氨基糖苷类药物治疗梅尼埃病已提到了从发病机制进行病因治疗的水平。早在1947年Hawkins就曾提出利用链霉素的前庭毒性进行控制梅尼埃病眩晕的治疗,随后1957年Schucknecht提出了用肌注联合鼓室内灌注的治疗方法。1986年Shea提出经外半规管手术开窗,迷路内灌注的治疗方式。总的说来,氨基糖苷类全身给药治疗梅尼埃病的模式仅适用于双侧病变的患者,目前用这一方法治疗梅尼埃病的报道已极少见。鼓室给药的方式用于治疗单侧病变的患者。晚近采用小剂量短疗程的治疗方式,优点是可以不等到耳毒症状出现即停药以保存听力。经半规管开窗迷路灌注方法的优点是可将氨基糖苷类用药剂量较鼓室灌注还要显著减少。Shea(1989)曾报道指出1985年以前链霉素灌注剂量为1~3ml,改为半规管开窗给药方式后灌注剂量仅为0.1~0.2ml。结果表明,用小剂量灌注,患者术后的听力保存明显优于大剂量灌注方法。总体疗效是患者眩晕消失,听力改善者为18.1%,眩晕控制,听力稳定者为54.8%;眩晕控制,但听力下降者为20.8%。在144例中,术后眩晕控制率达93.7%。尽管如此,由于鼓室内灌注方法简单易行,临床上容易推广,迄今仍较普遍采用。Watanabe等(1995)用鼓室内灌注庆大霉素,其适应证是:①年老或有严重疾病不能行手术治疗者;②内淋巴引流手术失效者;③老年患者听力损失大于50dB者。目前较常用的鼓室内灌注庆大霉素的剂量为30~40mg,1/d,连用4~6d,当出现较轻微的耳毒症状时即予停药。Parnes等(1993)曾报道在鼓室内灌注庆大霉素治疗后的早期,发现3例患者出现了阵发性刺激性眼震(irritative nystagmus),并认为这是由暂时的、可逆的耳毒效应所导致的一种恢复现象。

其他药物:也有用噻嗪类利尿剂,如醋氮酰胺用于本病的较长期治疗,它们对眩晕有较好的效果,但对听力的改善无明显的长期效应。应指出的是服用噻嗪类利尿剂的患者需注意血钾的变化,宜进用含钾较高的饮食。醋氮酰胺的剂量是500mg/d,或用氢氯噻嗪25~50mg/d。也有采用长期服用高渗利尿剂异山梨醇(isosorbide)进行治疗。75%~80%的患者可控制眩晕发作,50%患者可自觉耳鸣减轻,20%患者有听力改善。尽管患者服用异山梨醇可有腹部不适情况,但副作用较少(Karda等1993,Nozawa等1995)。激素也常用于梅尼埃病的治疗,有文献报道指出,在梅尼埃病患者中有达6%的发病率被疑诊为由于自身免疫诱因所致。在这些病例中,其主要的特点是血清中自身抗体(抗核、抗DNA以及类风湿因子)水平高。大部分是双侧性病变。尽管报道中未提到用双盲法进行研究,但对激素治疗均有良好的效果。实验表明由心肌产生的一种激素促尿钠排泄肽(atrial natriuretic peptide,ANP)物质,它对血清的渗透性有调节作用。已发现豚鼠内耳载有对ANP的特殊受体,另外,给梅尼埃病患者用ANP治疗,可导致听力短期的改善。有关ANP的应用前景仍需进一步研究验证。

对梅尼埃病保守治疗效果的评估应至少要有3个月的期限。如出现临床症状的消失,治疗可以终止。如效果中等,治疗宜再延长3个月。如延长后效果不明显,则不再延长。对治疗无效的病例,可用氨基糖苷类药物经鼓室或迷路内灌注的治疗或用手术治疗(如内淋巴囊减压,前庭神经切除术等等)。总的说来,对有频繁或迁延发作的梅尼埃病而言,并不能单从药物治疗中取得疗效。

     手术治疗

绝大部分梅尼埃病患者可通过保守治疗使眩晕及其发作得以控制,然而,据估计有3%~5%的患者保守治疗仍难以治愈眩晕,并发展成为影响生活和工作的无力(disable)状况而需手术治疗。一般而论,只有症状持续,严重或长期不能自行缓解,并经严格的保守治疗6个月以上,而仍有进行性听力减退和不能控制眩晕的反复发作者才能考虑采用手术治疗。在梅尼埃病的各种手术治疗中,Lacher提出了选择手术的指征是:听力损失小于50dB者,适应内淋巴囊手术;听力损失大于50dB者适应前庭神经切除术;全聋者适应经前庭窗的破坏手术;全聋并有耳鸣者适应经耳蜗的破坏手术。

内淋巴囊手术:G-portmann基于动物实验证实了内淋巴囊在动物中的作用后,首先创用了内淋巴囊减压手术以治疗梅尼埃病。此后,有许多学者相继表明迷路高压在发展耳聋中的重要性,以及降低迷路压力可改善耳聋,出现了对内淋巴囊施以手术可阻止感觉毛细胞不可逆病变发生的概念。重要的发现是眩晕和听力的相关性。已证明的是对内淋巴囊的成功手术将能保存听力。因此,就内淋巴囊手术而言,与其说是一种治疗性的,还不如说是预防性的手术。甘油试验的发展使选择行内淋巴囊手术的患者变得容易,如果试验结果阳性,通过手术有可能保存听力,改善眩晕。反之,如果结果阴性,手术是反指征的。对于经保守治疗而失败的患者,内淋巴囊手术是否应作为首选手术至今仍有争议。一项支持首选内淋巴囊手术决策的重要依据是该手术属于颅外性手术,操作简便,并发症少。有报道表明,就美国耳神经外科医师的问卷调查,有36%的医师以内淋巴囊手术作为他们的首选手术方法,而首选前庭神经切除术者仅为24%。至于内淋巴囊手术控制眩晕的长期效果如何,Telischi在一项报道中指出,对234例患者经平均13.5年的随访,发现80%患者能控制眩晕,而毋需再行破坏性手术。在行问卷调查的147例行内淋巴囊引流手术的患者中,93%无眩晕或轻微眩晕;在一组曾行内淋巴囊手术修正的病例中,96%主诉无眩晕或仅轻度眩晕,但未产生无力情况。

前庭神经切除术:单侧前庭神经的传入阻滞是对难以控制由外周前庭疾病引起的眩晕及其发作的治疗方法。因此,在各种不同的破坏性措施以实现前庭神经传入阻滞的方法中,选择性的前庭神经切除手术曾被广泛接受,并被认为是对难以治疗的眩晕一种标准的切除术。据报道,在一项问卷调查中,2/3美国神经外科医师施行前庭神经切除术,而在接受该手术治疗的患者中,90%的手术指征是梅尼埃病。尽管如此,前庭神经切除术是否为难以控制眩晕的及其发作患者的首选手术,这一点是仍有争议的。然而,如果内淋巴囊手术治疗后仍不能控制眩晕而手术失败时,选择前庭神经切除术应是无疑的,也是有指征的。
    前庭神经切除术可经迷路进路、经耳蜗进路、经颅中窝进路、经迷路后进路和经乙状窦后进路。然而,近来已对从内听道中暴露耳蜗前庭神经束的方法废弃,原因是这一方法可引起高发病率的术后头痛。90%的美国耳神经外科医师喜用乙状窦后进路,只有一小部分医师仍采用经颅中窝进路。反对用颅中窝进路者的主要理由是术中上抬颞叶的处理,可引起高发病率的面瘫并发症。一些报道指出,经迷路后进路可引起较高发病率的脑脊液漏、听力变坏、后半规管损伤,以及由于解剖结构的原因,限制了对桥小脑角的暴露。再者,经迷路后进路的缺点是耳蜗神经和前庭神经之间的界面不清,不能精确地将两者的神经纤维分开。过多的切除耳蜗神经可导致明显的感音神经性聋,且不能有效地控制眩晕的结果。乙状窦后进路已逐渐被普遍采用,此系该进路已被证明行选择性前庭神经切除术的一项可靠的治疗方法。从各家报道的结果来看,梅尼埃病患者可得益于本手术治疗要明显优于非梅尼埃病患者。尽管如此,至少有5%的患者术后仍继续有眩晕的发作;有5%的患者术后听力可变坏,而听力改善者一般小于25%;有半数患者术后无力情况能消失,但也有40%仍可继续,10%变得严重。平衡障碍仍然是梅尼埃病患者术后存在的实际问题,并且成为选择性前庭神经切除术的主要缺点。实验表明此系术后不能达到充分代偿所致。经乙状窦后进路行前庭神经切除术的并发症发生率较低,小于0.5%的患者术后发生面瘫,小于1%的患者发生脑膜炎、伤口感染或需要再次手术以修补脑脊液漏。因手术而死亡者极偶然发生,且主要与术后感染有关。尽管梅尼埃病有可能发展成为双耳的疾病,但是没有证据提示因对侧耳也有可能发生梅尼埃病而拒绝采用前庭神经切除术。事实上所观察到的是在已施行单侧前庭神经切除术的患者中,对侧发展成梅尼埃病的发病率很低。然而,能接受的观点是应尽量避免双侧均采用前庭神经切除术的治疗,因为这将导致永久性的前庭动眼反射的障碍。总之,选择性前庭神经切除术对梅尼埃病患者的眩晕及其发作的控制是一项有价值的措施,仅少于10%的患者不能从本手术中得益。近代采用乙状窦后进路行前庭神经切除术,对有经验的医师来说,手术并发症的发生率很低,已成为备受欢迎的手术治疗。

迷路切除术:如前所述,全聋者或全聋并有耳鸣、而眩晕及其发作不能控制者、可行迷路切除术。通过手术破坏了前庭终器及其周围的神经纤维,阻断了前庭神经的传入,达到治疗眩晕的目的。由于手术能广泛损害内耳迷路,有听力的梅尼埃病患者禁用这一手术治疗。据报道,迷路切除术对眩晕控制的疗效可在80%以上。手术失败的原因与迷路切除不彻底或存在着迷路切除术不能同时处理的前庭神经病变所致。

     饮食治疗

饮食治疗常有助于梅尼埃病眩晕发作的控制。其中主要者为限制盐的摄入,每天宜少于1克。应劝导患者避免咖啡、饮酒、吸烟及应激,国外称之为预防CATS(为四者英文的第一个字母)的治疗。有认为血胰岛素过多(hyperinsulinemia)可引起肾小管内钠的滞留。这在内耳也可同样发生。因此,限制碳水化合物的过食对防止梅尼埃病的发作有其重要意义。晚近有报道提出,反复对中耳施以过多的压力(经通气导管导入,最大压力为2kPa),可立即导致听力改善,并使耳蜗电图转为正常。这表明中耳静态压力能对内耳液体具有直接的影响。这也许是为什么在一些梅尼埃病患者、在行经鼓膜安置引流管后取得治疗成功的原因。尽管如此,压力治疗是否能成为一种梅尼埃病的治疗方式还有待深入研究。

    【预后】

疗效分级:依据全国会议制定的疗效分级标准如下:
    眩晕的评定:用治疗后2年的最后半年每月平均眩晕发作次数与治疗前半年每月平均发作次数进行比较,即分值=治疗后每月发作次数/治疗前每月发作次数×100。按所得分值可分为5级:
    A级   0(完全控制,不可理解为“治愈”);
    B级   1~40(基本控制);
    C级   41~80(部分控制);
    D级   81~120(未控制);
    E级   >120(加重)。

听力的评定:以治疗前6个月内最差的一次0.25、0.5、1、2和3kHz听阈平均值减去治疗后18~24个月间最差一次相应频率听阈平均值进行评定。
    A级   改善>30dB或各频率听阈<20dBHL;  
    B级   改善15~30dB;
    C级   改善0~14dB(无效);
    D级   无改善或恶化。
    如诊断为双侧梅尼埃病,亦分别评定。


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