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    慢性鼻窦炎

    【病因与发病机制】

1.慢性鼻窦炎大多是急性鼻窦炎时治疗不当或未彻底痊愈所致。急性鼻窦炎反复发作,粘膜功能未能完全恢复,也是形成慢性炎症的重要因素。

2.机体抵抗力过低或致病菌毒力过强,例如因猩红热引起的急性鼻窦炎极易转为慢性。

3.各种引起鼻塞和鼻窦通气引流受阻的病变,也是导致慢性鼻窦炎的重要因素,如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻腔肿瘤、鼻腔或鼻窦的异物以及鼻腔填塞过久等。

4.上列磨牙的牙根与上颌窦底关系密切,如患牙病未获根治,易引起牙源性慢性上颌窦炎。

5.鼻窦外伤后继发感染,易演变为慢性炎症,若伴有颅底骨折,则易引起鼻源性颅内并发病。

6.变态反应性鼻窦炎,具有易变为慢性炎症

7.慢性鼻窦炎常与支气管扩张相伴出现。

    【病理】

1.慢性卡他性鼻窦炎 粘膜上皮正常或增厚,大量杯状细胞增生。固有层水肿变厚,血管周围浸润,管壁增厚或管腔阻塞。大量浆细胞和肥大细胞浸润。粘膜水肿剧烈者可形成局限性隆起或息肉。鼻窦的骨质不受炎症侵犯。分泌物多呈粘液性或粘液脓性,少数呈浆液性。病期久者,在分泌物内出现多量胆固醇结晶。

2.慢性化脓性鼻窦炎 上皮层可能出现区域性缺损及肉芽形成。固有层中有多量浆细胞及肥大细胞浸润。血管变化及血管周围浸润较卡他性者更剧,甚至有肉芽肿形成。鼻窦的骨质可能受到侵蚀,发生成骨及破骨变化。分泌物呈脓性。按其上皮层及固有层变化的特点,又可分为以下诸型:
    (1)乳头状肥厚型:鳞状上皮细胞发生组织变形及肥厚。

(2)水肿型:固有层剧烈水肿、增厚,伴中度或重度圆细胞浸润和假性囊肿形成。

(3)滤泡型:固有层中纤维组织及血管新生,淋巴球聚集,形成滤泡。

(4)纤维型:固有层中度增厚、水肿,圆细胞浸润很轻,腺体稀少,有坚实纤维组织形成。

临床上,常见上述各型的过渡形式和混合型。在同一鼻窦中,各处病变非常不一致。此外,骨质可表现为增生,向内则使窦腔缩小,向外则形成骨质隆起,称鼻窦周围炎。如已成为病灶而鼻窦炎本身临床症状极少者,称隐蔽性鼻窦炎。具备鼻窦炎症状而鼻涕极少者,称干性鼻窦炎。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

1.慢性上颌窦炎
    (1)病史:注意以往急性期发病的情况及治疗措施。

(2)鼻腔解剖和病理因素:观察鼻腔粘膜和鼻甲病变,特别是引起中鼻道阻塞的因素。

(3)鼻腔内积脓:有时可以看到中鼻道或总鼻道有积脓,如无分泌物发现,可在鼻腔收敛后,行体位引流,观察有无脓液流出。

(4)透照法检查:患侧透光度减弱。

(5)X线摄片检查:窦腔粘膜增厚和息肉样变较常见,但粘膜亦可变菲薄;上颌窦骨壁增厚常见,但有时骨壁吸收变薄;窦腔内有分泌物存在时,可看到随头位改变的液平面,在摄片上出现混浊现象。

(6)诊断性穿刺:上颌窦穿刺有分泌物可确诊,注意分泌物有无恶臭,并作细菌培养和药物敏感试验。

(7)鼻窦CT检查:上颌窦内粘膜肿胀、窦腔积脓,以及中鼻道阻塞。

2.慢性额窦炎
    (1)病史:多有急性额窦炎发作史。

(2)症状:以鼻塞、鼻分泌物增多、额部闷胀为主。

(3)体征:鼻腔粘膜充血,中鼻甲或下鼻甲肿胀,亦可见引起额窦炎的某些病因,如鼻中隔偏曲、鼻息肉、过敏性鼻炎等。在中鼻道的前上方可见脓液。

(4)位置试验:如鼻内未见脓液,先收敛鼻腔粘膜,然后保持头正位5~10min,视中鼻道有无存脓。

(5)透照法检查:可协助诊断,但对额窦小、骨壁厚、窦腔内粘膜肥厚者,其诊断价值不大。

(6)X线摄片检查:轻度额窦炎症时,窦腔密度增高不明显,应采用鼻颌位。额窦内如有积液,可见到液平面。

(7)额窦引流:因鼻额管导管探查不易探入,且易损伤粘膜,现很少使用。

(8)鼻窦CT检查:额窦粘膜增厚,窦腔积液,骨壁破坏。

3.慢性筛窦炎 
    (1)病史:慢性筛窦炎多与额窦炎或上颌窦炎同时存在。

(2)鼻镜检查中鼻道与上鼻道有脓液。

(3)X线摄片可显窦内粘膜增厚与骨壁改变。

(4)鼻窦CT检查:筛窦浑浊,密度增高。

4.慢性蝶窦炎 
    (1)病史:慢性蝶窦炎的症状多不显著,有的仅有嗅觉不灵,或只有伤风史,甚至无症状。

(2)症状:
    ①头痛为最常见症状,多诉在头顶或枕部钝痛,夜间或饮酒后加剧。

②反射性神经痛,如牙痛、耳乳突部痛,甚至可引起颈、肩、背和上肢的神经痛。

③精神神经症状,可有失眠、健忘、思想迟钝、精神萎靡等,有时眩晕很重,步履不稳,不能循直线行走。

④嗅觉障碍,因嗅区粘膜充血肿胀,嗅觉减退或丧失。

⑤分泌物:后鼻孔、鼻咽或口咽部有粘稠分泌物和痂皮附着,可引起刺激性咳嗽、咽痛或声嘶。

(3)体征:鼻腔检查可见蝶窦口有脓流出,嗅沟亦有脓液。蝶筛隐窝粘膜充血,中鼻甲后端有丝状分泌物下垂,咽后壁粘膜增厚粗糙、干燥或有脓液粘附,失去光泽。

(4)X线摄片:蝶窦粘膜增厚,息变,窦腔积脓,亦可示蝶窦气化发育情况。

(5)鼻窦CT检查:蝶窦密度增高。

(6)鼻窦内窥镜检查: 蝶筛隐窝有脓性分泌物。

     临床表现

【症状】
    1.全身症状 少数患者可能无明显自觉症状,但通常多有头昏、食欲不振、易倦、工作效率低、记忆力减退、失眠或精神抑郁等慢性全身中毒症状。可能是大脑毛细血管发生病变的结果,也可能是神经系统发生慢性中毒的后果。

2.局部症状
    (1)流涕:鼻涕多为脓性,黄色、绿色或灰绿色,量多少不定。如有臭气,多见于牙源性上颌窦炎。间歇性流脓涕,偏头或低头时增多者,须想到上颌窦炎。早晨起床活动后脓涕增多者,须想到额窦炎和筛窦炎。总之,鼻前孔流脓涕,多来自前组鼻窦;后组鼻窦的脓液,多流向鼻咽和口咽部,由口咳出或咽下。如脓液潴留于梨状隐窝,则可引起咽异物感。乳头状肥厚型鼻窦炎可能无脓涕。

(2)鼻塞:患侧经常鼻塞,多因鼻甲充血肿胀或有鼻息肉形成之故。有时因脓涕过多,须将鼻涕擤净后才得暂时通气,多见于上颌窦炎。脓液经常流入鼻腔,可发生慢性鼻炎症状,或引起急性鼻炎发作。

(3)嗅觉障碍:脓涕潴留阻塞嗅裂,或有鼻甲肥大与鼻息肉,空气不能进入嗅区,则发生嗅觉减退或恶嗅觉。如嗅区粘膜因慢性炎症长期侵袭而变性,则可出现持久性嗅觉丧失。慢性筛窦炎时,嗅觉障碍最为明显。

(4)局部疼痛和头痛:患牙源性上颌窦炎时,常伴有同侧上列牙痛。慢性鼻窦炎不一定有头痛的症状,若有,也不如急性炎症时那样明显和严重,多表现为钝痛或头部沉重感。慢性额窦炎引流不畅时头痛较明显,也以中午左右为重,但远不如急性炎症时剧烈。前组鼻窦炎多在前额和鼻根部有胀痛或闷痛。后组鼻窦炎的头痛则在头顶部、颞部和枕部。

【体征】
    1.脓液 前组鼻窦炎时,中鼻道内有脓;后组鼻窦炎时,嗅裂内有脓。脓液不多者,可行体位引流法试之。下鼻道内有多量脓液时,也应疑及慢性上颌窦炎。中鼻道或嗅裂中反复形成痂皮,而无萎缩性鼻炎迹象者,也应想到慢性鼻窦炎。

2.鼻腔上部变化 凡见鼻腔上部有多发性息肉,筛泡肿大,中鼻甲水肿、肥大或息肉样变,以及中鼻道息肉等变化者,都可能是由慢性鼻窦炎引起。

3.下鼻甲 下鼻甲萎缩而中鼻甲反明显水肿、肥大者,常为慢性鼻窦炎之征。

    【治疗概述】

慢性鼻窦炎的治疗应是非手术疗法和手术治疗并举。非手术疗法应注重病因学方面的治疗,重视变态反应与慢性鼻窦炎的关系;手术治疗则主要是去除病灶,改善通气引流,尽量保持鼻及鼻窦的生理功能。

     一般治疗

1.全身治疗 
    (1)病因治疗,提高机体的抵抗力,尤须注意对变态反应的治疗。如为牙源性上颌窦炎,须治疗牙病。

(2)稀化脓液,恢复粘膜纤毛功能,常用药物为稀化粘素胶囊,0.3g口服,2~3/d。

(3)中药治疗:鼻渊舒10ml,口服,2~3/d。

2.加强鼻及鼻窦的通气引流,以期粘膜恢复正常
    (1)促进鼻窦通气引流:窦口引流不畅是慢性鼻窦炎发病的主要原因,因此,在鼻窦炎的治疗和预防中,疏通窦口引流甚为重要,可用1%呋喃西啉麻黄素滴鼻或喷入鼻腔内每日数次。

(2)置换疗法,促进鼻窦引流,并将药液带入窦内,以达治疗目的。尤其适用于后组鼻窦炎。

①原理:应用间歇吸引方法抽出窦内空气使其形成负压,则鼻腔内的药液将经窦口被吸入窦内,术毕病人起立,因窦口甚小,药液不易流出,能在窦内潴留较长时间。

②操作方法:病人仰卧,伸颈,头尽量后垂。自一侧鼻前孔滴入0.5%~1%麻黄素生理盐水,有萎缩性鼻炎则改用生理盐水或抗生素药液,用量以淹没所有鼻窦口为度。在吸引器的皮管末端接一空心橄榄头,调节吸引器负压不超过24kPa(180mmHg)。治疗者用手指封闭未滴药液一侧鼻孔,另一手持橄榄头断续塞住另一侧鼻孔吸引,并嘱患者发“开”、“开”声,每次约塞住1~2s后急速移去,反复行之,约1min后停止。双侧鼻窦炎,作完一侧后,以同法再作对侧。

3.鼻窦导管冲洗和穿刺冲洗法。

     手术治疗

一、功能性内窥镜鼻窦手术
    功能性内窥镜鼻窦外科是当代治疗急、慢性鼻窦炎的鼻外科新技术,其最基本的出发点就是在彻底清除病变的基础上,重建鼻腔、鼻窦的通气和引流作为改善和恢复鼻腔、鼻窦粘膜形态及生理功能的基本条件来治愈鼻窦炎,并依靠鼻腔和鼻窦粘膜自身生理功能的恢复去抵御外界致病菌的侵袭以防止病变的复发。即通过小范围或局限性的手术解决广泛的鼻窦病变,将传统的根治性手术或破坏性手术进步为功能性的手术。按照Stammberger的观点:上颌窦的手术就是鼻腔外侧壁的手术,额窦的手术就是额隐窝的手术。

按照鼻腔呼吸气流的特点,气流进入鼻腔后首先冲击的是中鼻甲和中鼻道这一区域,即前组筛区。因此,这一区域是最易受到细菌、病毒、变应原、污染颗粒攻击的部位,受累的机会最多。前组筛窦的炎症发病率最高,也是其他鼻窦的病源点。前组筛窦的感染可通过鼻额管累及额窦,向后累及中、后组筛窦,向外累及上颌窦。功能性内窥镜鼻窦手术的重点是筛窦手术,研究表明,过去认为不可逆转的上颌窦炎、额窦炎,若行手术清除前组筛窦的病灶,恢复正常的鼻窦通气与引流,各鼻窦的炎症可以消散或恢复。

(一)手术前准备
    1.全身检查 无论采用局麻还是全麻,都应作详细的全身系统检查,包括血常规、胸部拍片、肝肾功能、血压及心血管检查等。还应注意眼科方面的检查,如视力、视野、眼压、眼球运动、瞳孔、眼底等。

2.鼻腔局部处理 手术前一天剪鼻毛,清洁鼻腔。

3.手术前半小时 肌注鲁米那钠0.1g、阿托品0.5mg。如系全麻手术,按全麻术前准备,术前6~8h禁食。

4.备血 鼻腔多次手术者,尤其是复发性鼻息肉鼻窦炎拟行全蝶筛窦切除的病人,需作输血准备。

5.全身抗生素的应用 一般术前可不用抗生素,如预计手术范围较大,或有一定的危险性者,术前1~2d开始使用。

6.作好病人及家属的解释工作 正确估计手术效果及手术并发症,签署手术同意书。

(二)麻醉
    麻醉是手术成败的关键,麻醉种类的选择可根据手术类型及范围而确定。
    1.全身麻醉 
    (1)全筛切除术并要在术中开放额窦、上颌窦或蝶窦。
    (2)全蝶筛切除术。
    (3)对复发性病变的重复手术。
    (4)预计手术中出血较多的病例。
    (5)预计手术时间较长的病例。
    (6)同时进行两种以上手术的病例,例如在施行鼻窦手术的同时,加作鼻中隔粘膜下切除术或下鼻甲的手术。
    (7)精神紧张,对手术有恐惧心理的病人。

全身麻醉的方式通常采用经口气管插管,使用的插管应有气囊,以防止血液流入气管,鼻腔仍须用含有肾上腺素的表面麻醉剂收缩和麻醉,以减少术中出血。

2.局部麻醉 
    (1)局部麻醉剂均有毒性,所以要严格掌握使用原则。一般手术中使用的丁卡因浓度为1%~2%,可卡因为8%~10%。丁卡因的安全量为20mg,在手术中,浸在棉片里的丁卡因被鼻粘膜吸收量一般不超过总量的10%,一次手术可使用30ml 1%丁卡因浸湿的棉片是安全的。

(2)局部麻醉的方法:以湿润的1%丁卡因棉片(轻挤压不滴出药液)分2~3次麻醉鼻腔粘膜,第一次麻醉以收缩为主,主要麻醉部位为嗅裂、中鼻甲、下鼻甲。第二次麻醉先将棉片填入嗅裂直至鼻顶、中鼻甲上缘及前缘以麻醉筛前神经,再填入中鼻道,最好填到中鼻道后部、中鼻甲后缘及蝶筛隐窝以麻醉筛后神经,随后填入总鼻道和下鼻道直至后鼻孔。最后再将麻醉棉片更换一次即可手术。每次间隔3~5min。

(3)粘膜表面麻醉以后,还要进行局部浸润麻醉,麻药可选用1%利多卡因5ml加1∶1 000肾上腺素2~3滴,使用5号针头在中鼻甲前缘的鼻腔外侧壁(鼻丘区)作粘膜下浸润麻醉以阻滞筛前神经。

(三)手术程序
    1.Messerklinger术式
    (1)切口:单纯性鼻窦炎,中鼻道无息肉情况下的切口采用中鼻道前方相当于中鼻甲前缘的纵行切口,或沿中鼻甲前缘和下缘的月牙形切口。如中鼻道有息肉生长或中鼻甲本身有明显的息肉样变性,应在中鼻甲内侧面与息肉之间作切口,最好使用YAG激光或KTP/532激光,可避免出血。

(2)分离中鼻道粘膜,暴露筛泡骨壁并切除钩突,从侧面的透射位置,钩突的解剖变异通常有三种,各种变异还常与额窦的引流方式有关。 开筛前可先将中鼻甲推向鼻中隔以充分开扩进路,分离粘膜时可使用鼻中隔剥离子,筛泡暴露后用剥离子轻压就可进入,也可使用锐利直钳直接打开筛泡,有些病人的筛泡骨质很硬,尤其是那些曾经多次经过手术的病例,常常需要较大压力才能打开,在使用锐利直钳压破筛泡骨壁时,还必须注意掌握好力度,即在用钳子用力下压的同时,手上应有一股回撤的暗力,以防止用力过猛使钳子直接穿破纸样板。如遇有十分坚硬的筛泡,也可用骨凿凿开,只是这种情况非常少见。 筛泡的大小各人不同,少数病人有特大筛泡或特小筛泡。特大型筛泡的骨壁薄、腔隙大、对手术有利,特小型筛泡的骨壁通常较厚、腔隙狭小,其筛泡狭小的原因主要是由于纸样板重度内移所致。此种情况下应注意不要把纸样板误认为筛窦气房间隔而将其开放,手术前的影像学检查可提供有价值的参考资料。

(3)清理中组筛房直至筛顶,注意筛顶就是前颅底,在内窥镜下呈淡黄色,认清中鼻甲在筛顶的附着部,这是重要的手术标志,对防止损伤前颅底有重要意义。手术操作应在此附着部的外侧进行,无论是刮匙还是手术钳都绝不应在此区域用力操作,因此处的骨壁非常薄,是脑脊液鼻漏的易发部位。

(4)清理前组筛房和眶上筛房。筛窦的病变以及术后的复发主要在前组筛窦,因此,前组筛房和眶上筛房的清理必须彻底,有些病人没有眶上筛房。清理的范围:上达额窦底,与中筛顶相连续。外达纸样板,与中筛区纸样板相连续。前达额窦内侧面。有时在前筛顶可见到沿颅底走行的筛前动脉,应避免损伤。在清理前上筛房时,注意不要误伤泪囊和鼻泪管。

(5)清理后组筛窦,咬开中鼻甲基板即进入后筛窦,清除全部后组筛房,上达筛顶,外达纸样板,后达蝶窦前壁,内侧为中鼻甲,整个筛窦成为一个空腔。

(6)开放并探查额窦,如果前上筛房内充满息肉或病变,额窦开口常被阻塞,这种情况下应开放额窦。可先用吸引器或刮匙在额窦底探查,找到额窦开口后再行开放,这样比较安全。额窦底的范围差异很大,发育好的额窦可达前颅底和大部分眶上区域,因此使用刮匙沿额窦开口周边扩大较为安全,其前方是额窦底和额窦开口,因此,开放额窦时在此骨隆起的前方,即额侧面。其后方是前筛顶,即前颅底,不能开放。额窦底的开放范围不小于0.5cm,清除开口周边的病变组织,力求光滑,这对防止术后开口闭塞十分重要。通常有大量粘稠分泌物积于窦内,吸净窦内分泌物后插入70°镜对额窦进行观察,除非窦内有明确的息肉或新生物应予摘除,一般不处理窦内粘膜。

(7)开放并探查上颌窦。在部分前中组筛房有炎症的病人都常伴有不同程度的上颌窦内病变或上颌窦口的狭窄或是闭塞,因此应常规开放上颌窦的开口,并对窦内病变进行适当处理

(8)开放并探查蝶窦。清除最后一组筛房以后,暴露出蝶窦前壁,寻找蝶窦开口,蝶窦开口通常位于距上颌骨额突顶部水平向内7.5cm处外移1.0cm、与鼻底呈30°的交点处。但有蝶上筛房存在时,蝶窦开口往往很高,多在蝶窦顶部,不易找到,术前鼻窦冠状CT扫描有助判定。对蝶窦开口位置较低者,在清除后组筛窦后可清楚见到,则以刮匙沿开口周围扩大;如蝶窦开口位置较高,可使用锐利筛窦钳压开蝶窦前壁,咬除前壁骨质,或用骨凿凿开前壁,再以咬骨钳扩大开口。蝶窦开放的范围不宜太低和太靠外下侧,蝶窦下壁乃鼻咽顶,此处有蝶腭动脉走行,如损伤可致大出血。蝶窦开放的范围是整个蝶窦前壁,与筛窦完全贯通,蝶窦与最后筛房之间最好没有骨隔,蝶窦的外、上、下壁应该与最后组筛房的外、上、下壁呈光滑的连续,这样有利于蝶窦的引流。除非蝶窦内有明确的病变组织,一般不清除粘膜组织,需清除者,可用剥离子轻轻分离粘膜,再用息肉钳取出已经剥下的粘膜及病变组织

(9)检查及冲洗术腔,用明胶海绵或凡士林纱条填塞术腔。

2.Wigand术式 Wigand手术的目的和要求与Messerklinger手术是一致的,其区别在于手术方式上的不同,即Messerklinger术式是从前向后作,而Wigand术式是从后向前作。通常使用全身麻醉。

(1)先按Messerklinger术式清除中鼻道病变组织,把中鼻甲和中鼻道清楚地暴露出来。 (2)切除中鼻甲的后端,清理蝶筛隐窝的病变组织,可清除部分最后组筛房以求更好地暴露蝶窦前壁,暴露蝶窦前壁所用的方法同Messerklinger术式。 (3)寻找蝶窦开口并开放蝶窦。开放蝶窦前壁时的最佳位置是在后鼻孔上缘正中向上1.0cm处,在扩大蝶窦前壁的同时清除后组筛窦,蝶窦前壁的清除范围:上部应达到蝶窦上壁,外侧应与蝶窦外侧壁持平。 (4)清理筛窦:使用咬钳以蝶窦的上壁和外壁作为范围标志,从后组筛窦起始从后向前清理筛窦,这一步骤的要点是不要损伤视神经管。在Messerklinger术式中,判定最后组筛房和视神经管隆突的方法是靠纸样板在眶后部向外的弯曲,由于后组筛窦区域的解剖结构变异较大,因此判断不易,而首先开放蝶窦后再寻找视神经管隆突和最后组筛窦就比较方便,这一技术是Wigand术式的主要特点。清除后组筛窦之后,再依次向外清理中组和前组筛房。 (5)按照Messerklinger术式的方法开放额窦和上颌窦。 (6)手术结束时的术腔处理同Messerklinger术式。

二、上颌窦根治术
    上颌窦根治是将上颌窦的前壁凿开,观察窦内情况,除去上颌窦内严重的炎症病变、息肉、囊肿等,以达到治疗目的。常用者为柯-陆手术(Caldwell-Luc operation),其他的术式如邓蔻手术(Denker operation)、巴-肯手术(Ballenger-Canfield operation)目前很少使用。

目前上颌窦根治术主要用于慢性上颌窦炎长期积脓,窦内粘膜显著增厚,有纤维浸润或息肉样变等不可逆病变;采用内窥镜鼻窦手术不易清除窦内病变,以及无条件施行内窥镜鼻窦手术时采用;牙源性上颌窦炎以及其他因外伤引起的上颌窦炎及窦内有异物者。柯-陆手术的方法如下:

(一)麻醉
    成人多采用粘膜表面麻醉与局部浸润麻醉。儿童或过度紧张者亦可采用全身麻醉。
    1.粘膜表面麻醉 用浸有1%丁卡因和肾上腺素的棉片,置于下鼻道与中鼻道粘膜表面。
    2.局部浸润麻醉 以1%利多卡因20ml加1:1 000肾上腺素10滴,于手术侧眶下孔凹陷处注射2ml,以麻醉眶下神经;在颧弓及嚼肌交接处,将针向内沿上颌窦后壁刺入翼腭窝,抽吸无回血,注射麻醉剂6ml,以麻醉三叉神经的上颌支;另在唇龈沟切口处,作局部浸润麻醉。

(二)手术步骤
    1.切口 于上唇和唇龈粘膜交界处,自尖牙嵴向外达第二双尖牙作横切口,切开粘膜及骨膜,用骨膜剥离子向上分离骨膜,暴露尖牙窝。

2.凿开上颌窦前壁 用圆凿或电钻于尖牙窝处凿开上颌窦前壁,用咬骨钳扩大骨窗直径至1~1.5cm,窥查窦内病变。

3.取除窦内病变组织 将窦内病变粘膜剥离后取除,上颌窦自然口区域粘膜如无严重病变,予以保留。

4.下鼻道开窗 于上颌窦内侧壁的下部,用骨凿凿去凸向窦腔的骨壁,用咬骨钳向下、向前扩大,使开窗的下缘与鼻腔底部处在同一平面,用尖刀沿开窗边缘切开粘膜,粘膜可去除,亦可作成粘膜瓣固定于窦腔内的底部,以便再生粘膜覆盖窦腔。

5.填塞窦腔 用碘仿纱条填塞窦腔,纱条一端自下鼻道开窗处露出。

6.缝合切口 用丝线缝合唇龈粘膜切口,面颊部用纱球压迫绷扎,以免淤血。

三、经上颌窦途径筛窦切除术(Lima's operation)
    是一种以上颌窦和筛窦为主的多鼻窦手术,其优点是可以一次手术治疗多发性鼻窦炎,面部不遗留瘢痕,手术并发症少,比鼻内筛窦切除术安全。缺点是前组筛窦气房不易彻底切除。此术适用于经鼻窦X线摄片、鼻窦CT扫描证实为慢性筛窦炎或息肉,且伴有慢性上颌窦炎者。

(一)麻醉 可采用局部麻醉及全身麻醉,局部麻醉同上颌窦根治术麻醉法,另加鼻腔内粘膜表麻,注意麻醉中鼻道、嗅裂及中鼻甲后端。对儿童及老年人,以及过度紧张者可采用全身麻醉。

(二)手术步骤
    1.先行上颌窦根治术 切口较单纯上颌窦根治术稍长,骨窗亦较大,呈梨形,尖端朝向内上方,使上颌窦前上角清楚暴露,清除上颌窦内全部病变粘膜。

2.刮除筛窦 于上颌窦内壁的后上角,即上颌窦窦口的后上方,为筛上颌窦板,此处是后筛窦的外下壁,是进入筛窦的主要标志。此骨板较薄,以筛窦刮匙向上、向内、向后轻压此骨壁使之破裂,即可进入后筛窦气房,此时可在直视或手术显微镜下清理筛房,后筛气房全部刮净后,用咬骨钳经后筛房斜向后上方进入蝶窦,适当切除阻塞窦口的病变组织,必要时咬除部分前壁或扩大蝶窦开口,清除窦内病变组织。最后用细长咬骨钳自上颌窦孔向前扩展,开放上颌窦之上内角而达鼻丘气房,清除中、前组筛房,向前刮时,因手术野不易看清,带有一定的盲目性,故准确掌握刮匙方向与角度极为重要。注意刮匙曲部伸入的深浅,亦须紧靠眶内壁,并与眶内壁平行,取与筛顶水平方向,不宜向上、向内、向外,以免伤及颅底及纸样板。

3.下鼻道开窗 于下鼻道作上颌窦开窗,筛窦与上颌窦腔内填塞碘仿纱条,缝合唇龈切口。

四、鼻内筛窦切除术 此术式由于内窥镜鼻窦手术的广泛开展已很少使用,其麻醉可选择全身麻醉或局部麻醉。

手术步骤为:将刮匙伸入中鼻甲前端鼻丘部,匙刃向外压入鼻丘气房或漏斗周围气房,刮匙向下刮,使房隔破碎,再使匙刃向后轻压,从前向后,由上而下,由内向外,逐步前进,刮除所有病变气房,清除病变组织,术腔用碘仿纱条填塞。

五、鼻外筛窦切除术 目前该术式主要用于已经引起颅内或眶内并发症的筛窦炎。

(一)麻醉
    采用局部麻醉时,鼻腔粘膜以1%丁卡因作表面麻醉,局部则用1%利多卡因加1:1 000肾上腺素少许作切口处皮下及骨膜下浸润麻醉。全身麻醉则采用带气囊的气管内插管麻醉,以防术中血液流入下呼吸道。

(二)手术步骤
    1.切口 起自眉弓内下缘,沿鼻侧作一凹面向外的弧形切口,止于眶下缘水平,中点距内眦约5~6mm,深达骨膜。

2.分离软组织 自切口沿骨膜下分离泪囊、内眦韧带及眼上斜肌滑车,深达筛前孔,暴露鼻骨、上颌骨额突、泪骨及筛骨纸板前部。分离中注意勿损伤眶骨膜,以免发生眶内感染。也不可分离太深,以免损伤视神经,筛前动脉可结扎。

3.切除筛窦 以小骨凿凿开泪囊窝上部的骨壁,或用刮匙在此处稍施压力使骨壁破碎也可进入筛窦。咬除少许上颌骨额突、额骨鼻部,以及纸样板的前部,暴露前筛窦,用刮匙及筛窦咬骨钳从前向后,将所有筛窦气房全部切除。

4.清除蝶窦及额窦病变 筛窦完全刮净后,蝶窦前壁清楚暴露,如窦口处有病变,可咬除部分蝶窦前壁,将蝶窦口扩大。若额窦也有病变,可将切口向上向外适当延长,凿去额窦底部骨壁,分离并除去窦内粘膜。不便分离者可用刮匙刮除。置一硅胶管于额窦内,下端经鼻额管引出鼻前孔外,1周后取出。

5.缝合切口 用碘仿纱条填塞术腔后,用肠线间断缝合骨膜,丝线缝合皮肤切口,患侧眼部涂以眼膏后加压包扎。

六、鼻外额窦手术 适用于慢性额窦炎、鼻额管阻塞,有经常性剧烈头痛,或已发生额窦瘘管、颅内或眶内并发症者;慢性额窦炎,经常反复急性发作;以及额窦囊肿、额骨骨髓炎。

(一)麻醉 采用局部麻醉时,鼻腔粘膜以1%丁卡因作表面麻醉,局部则以1%利多卡因加1∶1 000肾上腺素少许作切口处皮下及骨膜下浸润麻醉。全身麻醉则采用带气囊的气管内插管麻醉,以防术中血液流入下呼吸道。

(二)手术步骤
    1.切口 起自眉弓下缘中点,沿眶内上缘弯曲向下,绕内眦(距内眦约5~6mm)达鼻骨下缘,切开皮肤及骨膜。额窦很大者,可将切口向眉弓外端适当延长。

2.分离软组织 将泪囊、眼上斜肌滑车,自骨膜下分开,注意勿使损伤,以免术后影响其正常功能。暴露额窦底壁及前壁、上颌骨额突、鼻骨、泪骨及纸板前部。分离中勿损伤眶骨膜,以免感染侵入眶内,也不宜向后分离过深,以免损伤视神经。如筛前、筛后动脉出血,可予结扎。

3.凿除额窦底部 以小圆凿在额窦底部(相当于眶上壁,内角处)凿一小孔通入窦腔,换用咬骨钳经此将底壁完全咬除,必要时可将额窦前壁凿除一小部分,以观察窦内病变。将窦内所有病变粘膜和病理组织分离除净,不易分离者可用刮匙刮除。但须注意,有时额窦后壁已有部分缺损,甚至额窦粘膜与硬脑膜发生粘连,刮除或分离该处粘膜时须特别小心,以免损伤硬脑膜,引起脑脊液漏或颅内感染。

4.刮除筛窦 以探针自鼻腔经鼻额管置入额窦作标志,将鼻额管前面的鼻骨、上颌骨额突及额骨鼻部的一部分凿除,即可见额泡、额鼻管及泪囊窝附近的筛窦气房。用刮匙先将前部筛窦气房刮除,再切除泪骨及纸板的前部,以便刮除后部筛窦气房直达蝶窦前壁。如蝶窦口处也有病变,可将其窦口扩大,但须注意勿损伤在其外下方通过的鼻后中隔动脉。

5.将一根硬硅胶管置于额窦内,下端通过已扩大的鼻额管引出鼻前孔。鼻腔内以凡士林纱条填塞,骨膜和皮肤切口分别以肠线及丝线作间断缝合,眼内涂以眼膏,创口稍加压迫包扎,以免眶内出血。

七、蝶窦口扩大术 单独慢性蝶窦炎,可只行蝶窦口扩大术,不过目前该术式多在鼻窦内窥镜下操作,麻醉选择与内窥镜鼻窦手术相同,如采用局部麻醉,应特别注意蝶筛隐窝的麻醉。其手术步骤为:

1.暴露蝶窦前壁 将中鼻甲推向外侧,或向外侧加以骨折,以暴露蝶窦前壁。若中鼻甲肥大或有息肉样变,则可将中鼻甲后部切除。充分暴露蝶窦前壁。

2.扩大窦口 用蝶窦咬骨钳伸入窦口,咬除大部分蝶窦骨性前壁使呈狭长纵形开口,骨壁的外下角不宜咬除过多,以防损伤在此处横行通过的鼻后中隔动脉。

3.处理窦内病变组织 窦口扩大后,检查窦内情况。若窦腔内充满肉芽组织或息肉则宜加以刮除,尽量保留较好的粘膜。

4.术腔处理 用碘仿纱条填塞扩大的窦口及窦腔。


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