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    急性放射病

    【概述】

急性放射病是指人体在短时间内受到大剂量电离辐射作用破坏了躯体的或遗传的形态或功能所引起的全身性疾病。除核战争外,平时多由于在核电站运行、核武器试验、核燃料加工和回收、辐射加工或医疗照射、放射性核素的应用过程中,操作不当或技术失误而发生的意外的放射事故所引起。
    电离辐射(天然的或人造的)都分为光子和加速粒子两型。光子称为了射线,核衰变中产生,人造电离辐射称为X射线;加速粒子包括从太阳辐射能产生的质子、宇宙线中的重核子和核衰变中释放的β、α粒子。这些粒子负上电荷并直接产生离子化作用;中子不带电荷,通过与原子核相互作用,产生较多的质子、α粒子和其他核片,导致组织电离和损伤。电离辐射可产生多种细胞损伤,最重要的是通过改变DNA和染色体的结构而损伤细胞核的遗传器。大剂量急性照射使自主神经细胞、淋巴细胞以及毛细血管细胞在分裂期间死亡,为临床各系统器官损伤表现的病变基础。一般情况下,人体接受1Gy的均匀的或比较均匀的全身照射时,可引起急性放射病,通常为体外照射引起。亦可因大量放射性核素进入体内,引起内照射急性放射病。

    【病理】

急性放射病根据其临床特点和基本病理改变主要分为骨髓型、肠型、脑型等3型。病情轻重主要取决于照射剂量的大小,机体功能状态,如合并其他疾病也有影响。病程有明显的阶段性,可分为初期、假愈期、极期和恢复期四个阶段,以骨髓型的阶段性最为明显。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

1.估算和实测照射剂量  对诊断及治疗均有重要意义。可通过了解照射源的强度、受照者与放射源的几何位置、停留时间、防护条件等初步估算病人照射剂量,有条件时亦可用仪器实测。照射剂量为2~10 Gy时,多为骨髓型急性放射病;剂量为10~50Gy时,一般发生肠型急性放射病,剂量>50Gy时,可发生脑型急性放射病。

2.了解各型各度急性放射病的临床表现
    (1)骨髓型急性放射病
    轻度:有轻度造血障碍。症状少而轻,照后头几天可出现乏力、头昏、恶心等,1~2个月可自行恢复。
    中度:分期明显,照后2h可有全身乏力、头晕、恶心、呕吐,外周血淋巴细胞数可降至0.75×109/L左右。假愈期为3~4周。极期可出现高热、感染及出血症状,白细胞数可降至1×109/L,血小板数20×109/L左右,可有轻度贫血。经积极治疗,8周左右可进入恢复期。
    重度:1h后即有呕吐,3d内淋巴细胞可下降至0.5×109/L,假愈期2~3周,极期前全有脱发,极期出现胃肠道症状、口腔及呼吸道感染,高热甚至败血症。白细胞数可减至0.5×109/L或以下,血小板数可降至10×109/L,有贫血、出血症状,如治疗不力,可因严重感染及大出血而死亡。通常5~8周后进入恢复期,血象基本恢复,但生殖功能不易复原。
    极重度:1h内出现头痛、乏力、恶心、呕吐、腹泻。2~3d内淋巴细胞可下降至0.25×109/L。病情发展快,假愈期短,第2周可进入极期,有拒食、腹痛、腹泻、黑便及血尿等症状,常伴全身感染,高热及代谢紊乱。造血系统损伤更严重,白细胞数和血小板数可降至0,治疗难度大,只有少数病人能进入恢复期。

(2)肠型急性放射病:照后20min~3h内出现频繁呕吐、腹泻、腹痛。3~5 后可有短暂缓解期或直接进入极期。胃肠症状极为明显,呕吐频繁、吐血性液体,解水样便或血水便,腹泻次数每日可达20~30次之多。肠套叠和肠麻痹发生率高,故常见肠梗阻及腹膜炎等严重并发症。照后10d白细胞可降至0.2×109/L以下。病人常死于休克或全身衰竭。

(3)脑型急性放射病:有站立不稳、定向障碍、共济失调、肌肉震颤、肌张力增强,抽搐等表现,亦伴胃肠道症状、造血损伤表现与心血管功能衰竭等,一般在1~3d内昏迷,死于休克。
    近年来有学者提出在肠型和脑型之间可能存在心血管型或毒血症型,表现为明显循环衰症状,常死于心源性休克。

(4)急性内照射放射病:大剂量放射性核素如3H(氚)、137Cs(铯)、170Tu(铥)、198Au(金)和226Ra(镭)等进入体内引起。此类患者初期反应不明显,各阶段尤以极期和恢复期迁延,亲某一核素的器官选择性受损较为明显。

3.实验室检查  淋巴细胞总数可直接反映全身照射量。照射后1~3周内做全血细胞计数以助了解病情的严重度并指导治疗。外周淋巴细胞染色体畸变检查是目前公认的灵敏而可靠的诊断方法,对不明确照射源、受照史不详的病例很有帮助。

    【治疗概述】

     一般治疗

1.体表除沾染  对体表有放射性核素污染者,首先应进行去沾染处理,病情允许可进行全身洗消。

     药物治疗

1.对症及支持治疗  症状少的患者估计辐射剂量可能低于2Gy,一般不需治疗或做一般处理即可,但需严密观察数天。如照射剂量>2Gy,症状较明显时,可给一次短疗程静脉滴入皮质类固醇药治疗。如辐射剂量>3Gy,应住院接受各种支持疗法。
    (1)预防及控制严重感染:应用广谱抗生素及抗真菌药物,并建立全环境保护隔离措施,设立层流生物洁净病房。还可应用大剂量丙种球蛋白,对提高免疫力及控制感染有效。

(2)供给营养,保持水、电解质及酸碱失衡,改善微循环。

(3)早期使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)300μg,皮下注射,连用7~10d。

(4)如粒细胞数降至0.25×109/L或血小板降至30×109/L以下时,应采用相应的成分输血,有贫血则给输新鲜全血。

(5)防治出血:可静注大量维生素C,酌情用止血敏、6-氨基己酸、止血坏酸等。应注意处理妇女阴道大出血。

2.骨髓移植  对接受9Gy以上的均匀照射的病人应考虑做骨髓移植。在物理剂量或生物剂量未能确定时,下列症状与体征预示骨髓造血衰竭,亦需行骨髓移植:①照后半小时内出现呕吐;②照后1~2h内出现腹泻;③照后24~36h内出现腮腺肿胀。为组织配型而采取的骨髓和周围血样应在骨髓和血液严重改变发生之前及早收集,采样方法应和用于白血病的相似。

3.内照射急性放射病的治疗
    (1)阻止放射性核素的吸收:①如系服入可用生理盐水或温水洗胃;②如系气雾或粉尘污染支气管或肺时,可用支气管冲洗术及祛痰剂治疗;③服沉淀剂:如摄入90Sr(锶)或140Ba(钡),可用硫酸钡、磷酸三钙和磷酸氢二钠等口服;④特异性阻止吸收药:活性炭10g能吸附多种离子;普鲁士蓝1g每日3次,连用6d,可阻止137Cs(铯)从肠道吸收;褐藻酸钠能阻止Ra、Ba、Sr的吸收,首次口服2%褐藻酸钠糖浆500ml,必须在摄入放射性核素后4h内给药,以后250ml,每日3次,连服3~5d。碘化钾可阻止放射性碘在甲状腺内沉积,应尽早服用100mg,每日1~2次,总量在1g以内。可溶性磷酸盐可阻止P32的吸收。

(2)加速放射性核素的排泄:①络合剂二乙稀三胺戊乙酸钙钠盐(DTPA-CaNa3)能使Pu(钚)、Am(镅)、Yt(钇)、La(镧)、Ce(铈)、Sc(钪)和Zn(锌)以及其他原子核分裂产物部分从体内清除,用法为DTPA-CaNa3 1g以生理盐水250ml稀释后静脉点滴;②大量饮水或应用利尿药物加速放射性核素从肾排出。


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