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    肺栓塞和急性肺源性心脏病

    【概述】

肺源性心脏病按发病缓急分为急性和慢性两类。
    由于突发大块或广泛肺动脉栓塞,使肺动脉压急剧增高,引起右心过度负荷,以致右室急性扩张或急性右心衰竭称为肺栓塞。常见栓子为血栓,可以有脂肪栓、瘤栓、羊水、细菌性及气栓。

    【诊断要点】

     临床表现

取决于肺动脉阻塞的范围,以前是否有心肺疾病,以及有否肺梗死发生。

最常见症状是突发呼吸困难,呼吸频率一般≥20/min,胸膜痛,咯血不常见,一旦出现常是肺梗死的典型症状,偶尔表现为发热,心律失常或难治性充血性心衰,大约有1/4患者发现下肢深静脉血栓形成,如腿肿胀,Homan′s征。肺动脉第二音增强,颈静脉膨胀。严重者突然胸部不适,呼吸困难,低心排导致面色苍白、出汗、低血压、脉搏浅速,右室抬举感,收缩期前奔马律,肺动脉第二音亢进,颈静脉怒张,肝大并有压痛,可在几分钟内死亡

     实验室检查

血气分析  可出现低氧,低二氧化碳。

     其他检查

1.心电图  窦性心动过速或房性心律失常,电轴右偏,右束支传导阻滞,其变化可以是暂时的,持续几小时或更短。

2.肺灌注扫描  估计局部血流是一安全、敏感的方法,阴性者可基本排除肺梗死,而阳性者需结合其他检查排除肺部其他疾病。

3.肺血管造影  确定肺栓塞诊断较可靠的方法,尤其是肺灌注扫描中度可能时,或高度可能而应用抗凝治疗有禁忌,或在应用溶栓治疗前,或应用抗凝治疗和下腔静脉阻断失败,准备做栓子切除时进行。

4.其他  如超速CT和血小板标记观察肺血管内血栓,目前正在进行研究的血小板抗原和纤维蛋白的单克隆抗体等。

     鉴别诊断

基于临床特点及辅助检查应与以下疾病鉴别:心肌梗死、充血性心衰、肺炎、哮喘、慢性阻塞性疾病、气胸、阵发性肋间肌痛、胶原性血管疾病引起胸膜炎、胸部带状疱疹、肋骨骨折、肌肉骨骼痛、胸部原发或转移癌、膈下疾病(如急性胆囊炎、脾梗死)、高通气综合征。

如有以下几点表现可以除外血栓栓塞:①没有深静脉血栓危险因素;②在同一部位反复胸痛;③1周以上逐渐加重的胸膜痛;④胸片阴性的胸膜痛;⑤血痰5 ml胸片阴性;⑥脓痰;⑦心包摩擦音;⑧高热39℃以上持续1周以上者。

    【治疗概述】

目的是:①防止致命的复发;②减少急性发作的死亡率;③防止慢性肺动脉高压。

     药物治疗

1.支持措施  ①吸氧纠正低氧血症:②止痛对胸膜痛可用镇静剂,必要时吗啡5~10 mg肌注;③抗休克、补液纠正低血压,可用多巴胺、阿拉明等;④治疗右心衰竭:静注西地兰,硝酸甘油或硝普钠,其他血管扩张剂。

2.抗凝治疗  肝素5 000~10 000 U负荷量后,继以18 U/(kg·h)或1 300~1 600U/h滴入,6 h后查aPTT调至1.5~2.5倍应用5~7 d。同时用华法林(warfarin)5mg/d,与肝素重叠5 d,使INR调整为2.0~3.0,应用维持量3个月。

3.溶栓治疗  目前有3种溶栓剂,链激酶、尿激酶、rtPA(组织纤溶酶原激活剂)具体用法见心肌梗死。

     手术治疗

肺栓子切除术  急性栓子切除术死亡率高,最低25%,仅限于大块肺动脉栓塞,有低血压和终末器官功能不全,大量药物支持和对溶栓有绝对禁忌证者。经静脉导管切除栓子,替代外科手术切除已有一些成功病例,对有症状,而肺动脉一大分支的慢性肺动脉血栓可择期手术,已证明是有效的和相当安全的。


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