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    糖尿病肾病

    【概述】

广义的糖尿病肾脏病变包括感染性病变和血管性病变。感染性病变有肾盂肾炎和肾乳头坏死。血管性病变分微血管和大血管病变,大血管病变包括肾动脉硬化(累及主干及分支)和肾小动脉硬化(累及入球和出球小动脉)。微血管病变是指肾小球硬化,分结节性、渗出性和弥漫性3种,三者可单独也可合并存在,上述改变中,最具特征性的是结节性肾小球硬化。我们通常说的糖尿病肾病是指肾小球硬化。

    【病因与发病机制】

1.环境因素 持续高血糖状态导致肾血流动力异常(包括肾血流量增加、肾小球滤过率增高等),糖化终产物形成,硫酸肝素代谢异常等是发生糖尿病的重要因素。

2.遗传因素 30%~40%的糖尿病患者最终发生肾病,这些患者可能携带有发生肾病的易感基因。

    【诊断要点】

     分型分期

临床上一般把糖尿肾病分为早期和临床糖尿病肾病2期。分期的主要依据是尿白蛋白排出量多少,早期就是微量白蛋白尿期,临床糖尿病肾病为明显白蛋白尿期。5期分法如下:
    Ⅰ期:1型糖尿病确诊时肾小球滤过率增高。肾小球和肾脏体积增大是突出的表现。可以有微量白蛋白尿,胰岛素有效治疗后消失。

Ⅱ期:有肾脏损害,但无临床征象。肾小球基底膜通常增厚,系膜区常常增生。肾小球过率依然明显增加。血压正常。

Ⅲ期:为微量白蛋白尿期,是糖尿病肾病的“高危期”,典型者是在患糖尿病10~15年以后。微量白蛋白尿不断加重。肾小球滤过率仍然是增高的。血压开始增高。

Ⅳ期:病程15年以上时约40%的1型糖尿病患者发展到这一阶段。病理上出现典型的改变,而诊断主要依据临床表现,尿蛋白排出量量增多(>0.5g/24h),大多数患者出现高血压,肾小球滤过率开始下降。有效的抗高血压治疗可减慢肾小球滤过率下降的速率。

Ⅴ期:为终末期肾衰,特点是普遍的肾小球毛细血管闭塞,伴有肾小球玻璃样变,肾小球滤过率已很低,氮质潴留,高血压明显。

     临床表现

1.蛋白尿 蛋白尿是糖尿病肾病最主要的表现。用放射免疫等敏感技术测定的正常人尿中白蛋白排出量为1.1~21.9μg/min。在糖尿病肾病初期表现为微量白蛋白尿,尿白蛋白排出量在20~200μg/min,为早期糖尿病肾病的主要特点。随着病情的发展,尿白蛋白排量逐渐增多,当尿白蛋白排出量超过200μg/min时,此时尿总蛋白排出量约为0.5g/24h,这时称为临床糖尿病肾病。大多数患者尿蛋白排出量<1g/24h,很少超过5g/24h。

2.肾病综合征 约10%糖尿病肾病在病程的某一阶段表现为肾病综合征,尿蛋白>3g/24h,血清蛋白降低,浮肿,高胆固醇血症。多数患者在较短期内进入肾功能不全。

3.高血压 明显高血压是糖尿病肾病晚期的表现。高血压又可加速肾病的发展,合并高血压者常在更短时间内出现肾功能衰竭。而有效的降血压治疗可廷缓肾病的发展,延长患者的生命。

4.肾功能不全 临床糖尿病肾病多发生在糖尿病病程15年之后,一旦出现明显蛋白尿,肾小球滤过率就逐步而恒定地下降,平均每月下降约1ml/min。5~20年后进入终末期肾功能不全。年轻患者多死于尿毒症。老年患者主要死于冠心病心肌梗死。

5.其他 出现临床糖尿病肾病,表示糖尿病已发展到晚期,此时其他糖尿病并发症也很常见。如95%以上合并有糖尿病视网膜病变,部分患者因此而失明。心血管病变和神经病变也较严重。

     鉴别诊断

诊断临床糖尿病肾病(即Ⅳ期)的主要依据是蛋白尿,如能除外泌尿系感染,糖尿病酮症酸中毒,心力衰竭,肾小球肾炎等因素,基本上可以诊断糖尿病肾病。

在年轻患者,病程10年以上,24h尿蛋白>5g,则糖尿病肾病可能性很大。

不伴有视网膜病变者,或有其他肾脏病的可能性者,肾脏活检是一个重要的诊断方法。

临床糖尿病肾病已是晚期表现,病情已不可逆。近年来的研究特别注意检出早期糖尿病肾病即微量白蛋白尿,在这一期进行及时有效的治疗,可使病情稳定甚至逆转,避免发展到临床糖尿病肾病。微量白蛋白尿用常规方法不能检出,需用放射免疫、酶联分析等敏感技术。收集休息时尿,数据比较可靠。6个月内做3次,如果有两次数值在20~200μg/min则可确定。糖尿病控制不良,运动量大,伴有高血压,泌尿系感染,其他肾脏疾病也可能出现微量白蛋白尿,需注意除外。

    【治疗概述】

糖尿病肾病尚无特效疗法。处理原则为:①严格控制血糖,尽可能使血糖接近正常水平,防止和延缓发生糖尿病肾病;②延缓肾功能减退的速率;③透析治疗和肾移植。

     药物治疗

1.严格控制血糖 在出现临床糖尿病肾病之前,也就是在糖尿病早期,用胰岛素泵或多次皮下注射胰岛素进行强化治疗,使血糖基本保持正常,可以延缓甚至防止糖尿病肾病的发生和发展,降低增高的肾小球滤过率和改善微量白蛋白尿。对其他并发症也有益处。

2.控制高血压 高血压促进肾功能衰竭发展,有效的降压治疗可以减慢肾小球滤过率下降速率,减少尿白蛋白排出量。血管紧张素转换酶抑制剂疗效较好,不良反应小。其他降压药如钙拮抗剂,β受体阻滞剂,速尿,α受体阻滞剂等也可选用。糖尿病患者的血压应控制在140/90mmHg以下,最好在130/80mmHg以下。

     手术治疗

一旦出现肾功能衰竭,透析治疗和肾移植是惟一有效的办法。

     饮食治疗

适当减少饮食中蛋白质摄入量[0.8g/(kg·d)]可以减低肾小球内压力,减轻高滤过和减少蛋白尿。高蛋白饮食会加重肾小球组织学病变。已经出现肾功能不全者更应限制蛋白质的摄入,并应食用含必需氨基酸多的蛋白质。


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审核人:吴娜      
最后修改人:吴娜      





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