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    糖尿病心脏病

    【概述】

糖尿病可以伴发或并发心脏病,其发生率比非糖尿病人高2~4倍,有人称之为糖尿性心脏病(diabetic eardiopathy)(糖心病)从广义上讲糖心病可能包括冠心病,糖尿病性心肌病,微血管病变,心脏自主神经功能紊致的心律失常和心功能异常。上述这些病变中有些是糖尿病患者所特有的,而多数病变同样可以发生在非糖尿病患者,但是在糖尿病患者这些病变发生率较高,从多方面讲糖尿病合并的心脏病与普通人群有所不同。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

1.糖尿病患者发生急性心肌梗死者多于非糖尿病,男性约高1.5倍,女性约高3.5倍,病死率高达26%~58%,非糖尿病者约15%且各种并发症多,症状重。另一个特点是糖尿病发生急性心肌梗死时不典型者多,约有42%可无痛,急性期未死亡者常在以后的常规心电图检查显示为陈旧性心肌梗死。无痛或疼痛轻微的原因为传入神经的损伤和去神经作用,由由此可以推想糖尿病伴冠心病患者也可因传入神经受损而不出现心绞痛症状。

2.心脏自主神经病变多,表现为下述7个方面。
    (1)休息时心率快:心脏自主神经病变首先损害副交感神经,不能起减慢心率的作用,而交感神经相对处于兴奋状态,休息时心率>90/min。心率比较固定,不易受呼吸、活动、体位改变的影响。
    (2)深呼吸时每分种心率差变小:即单次深吸及和深呼气时最大和最小的R-R间期(心博间期)变小。
    (3)乏氏(Valsalva)动作反应指数变小:意义与呼吸差相同,反映迷走神经功能。
    (4)立卧位每分钟心率差变小:常<10min。可反映交感神经的功能紊乱。
    (5)30/15比值,常<1.03,甚至<1.0。
    (6)体位性血压,从卧位变为立位时收缩压下降>30mmHg或舒张压>20mmHg,称体位性低血压。
    (7)持续握力时血压增加少(常<10mmHg)。
    上述几项中,(2)(3)(4)(5)属早期表现,(1)(6)为晚期表现,提示交感神经已受损,预后不良。

3.超声心动图检查 由于心肌内微血管病变广泛,伴糖蛋白沉积,灶性坏死,纤维化,故心脏的收缩与搏出功能均下降,检查时主要发现有左心室功能减退,射血分数下降,收缩末期左心室容积增大。

    【治疗概述】

     药物治疗

1.严格控制糖尿病 减轻糖尿病特有因素对心脏的影响。

2.控制高血压 使血压降到130/80mmHg以下,伴糖尿病肾病者应控制在125/70mmHg以下。首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙拮抗剂,也可选用β受体阻滞剂,α受体阻滞剂、利尿剂等。

3.纠正异常脂质血症 以胆固醇升高为主者,可用他丁类如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀等,以三酰甘油升高为主的选用苯氧乙酸类(贝他类)衍生物如非诺贝特、吉菲罗齐,苯扎贝特等。也可选用乐脂平(新一代烟酸衍生物)。

4.抗凝剂和抗血小板药物 可采用小剂量阿司匹林,抵克力得,培达等药物。

5.对症治疗 糖尿病患者一旦发生急性心肌梗死时采取的治疗措施大致同非糖尿病患者相似,但要注意血糖的控制。体位性低血压可穿弹力袜,缓慢地从卧位变为立位,在夜间及清晨起床时,先采取坐位,然后直立,以免骤然立起而跌倒。症状重者可用9-α氟氢可的松0.1~0.2mg/d。


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