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    急性风湿热

    【概述】

急性风湿热(acute rheumatic fever)是甲型β-溶血性链球菌咽部感染后引起的一种非化脓性疾病,主要临床表现是心脏炎及游走性关节炎,还可有舞蹈症、边缘性红斑及皮下结节。随着医学进步和抗生素的发展,发达国家的发病率已降低为0.23~1.88/10万。分子模拟可能是其主要的发病机制。

    【诊断要点】

     临床表现

1.关节炎 大关节受累为主的游走性关节炎,续贯累及数个关节,以关节痛为主,每个关节持续时间短暂,典型病例持续1周消退。

2.心脏炎 心瓣膜和心肌损害相应有心脏杂音、心脏扩大、充血性心力衰竭及心包炎。

3.舞蹈症 一般出现在链球菌感染后较长时间,其他症状消退后才出现。可有急骤的、无目的的、无节律的不随意运动。

4.皮下结节 为坚硬、痛性,较RA皮下结节小且持续时间短,直径数毫米至2cm,常位于骨表面或肌腱附近,其表面皮肤无炎症并且常常能推动。持续时间一至数周,很少超过1个月。

5.边缘性红斑 淡红或粉红色充血性斑疹,常见于躯干、肢体近端,不累及面部,皮疹以齐整的边缘向外扩张,而中心恢复正常。常在疾病早期,呈持续性或复发性,并只在有心脏炎的患者出现。

6.风湿性心脏病 最初有心脏炎的患者有1/2出现器质性心脏杂音,是本病最严重的并发症,常在急性风湿热首次发作10~20年后出现,是世界上获得性瓣膜病最主要的原因。最常累及二尖瓣,其次为主动脉瓣。

     实验室检查

风湿热不能靠实验室检查诊断。可以行咽拭子检查以分离病原菌,但是在急性风湿热发病时咽拭子培养多为阴性,链球菌抗体更为有用。抗链球菌溶血素(ASO)随年龄、季节和地理不同而变化,常在咽部链球菌感染后4~5周(急性风湿热发作的2~3周时)达到高峰,并且急性风湿热只有80%有ASO滴度升高。急性期反应物如ESR及CRP可升高,并可出现轻度正细胞、正色素性贫血。系列胸片检查可帮助心脏炎的随诊。

     诊断标准

诊断标准(1992年)
    (1)主要表现:心脏炎;多关节炎;舞蹈症;渗出性红斑;皮下结节。
    (2)次要表现
    临床发现:关节痛;发热。
    实验室发现:急性期反应物升高,ESR升高,CRP升高,P-R间期延长。
    (3)支持病前有链球菌感染的证据:咽拭子培养多或快速链球菌抗原阳性,ASO滴度升高。
    具备2个主要表现,或1个主要表现和2个次要表现加之前有链球菌感染的证据提示有急性风湿热的极大可能。

     鉴别诊断

应与RA、Still病、AOSD、亚急性细菌性心内膜炎等疾病鉴别。

    【治疗概述】

     药物治疗

1.抗炎药 常用阿司匹林(儿童80~100mg/d,成人4~8g/d),至症状消失或ESR、CRP正常。

2.激素 有严重心脏炎时用2mg/(kg·d)泼尼松1~2周,根据临床及实验室改善减量。

3.抗生素 无论有无咽炎均应至少用苯唑青霉素G(儿童60万U,成人120万U)等10d,预防性治疗可用口服青霉素VK25万U,2/d,或肌肉注射长效青霉素120万U,1/4周,一般持续到青年(18~20岁)或急性发作后10年未再复发停药。


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