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    类风湿关节炎

    【概述】

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节为主的动关节的多关节、对称性、侵蚀性关节炎症,经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性。关节滑膜炎症持续活动,可以导致关节畸形及功能丧失。

    【病因与发病机制】

RA的发病可能与遗传、感染、性激素等有关。

    【病理】

RA关节炎的病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎细胞浸润,微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

1.临床表现
    (1)女性好发,发病率为男性的2~3倍。可发生于任何年龄,高发年龄为40~60岁。

(2)常伴有体重减轻、不适、嗜睡及疲乏感等全身症状。

(3)晨僵:早晨起床时关节局部或全部活动不灵的主观感觉,即患者从睡醒来(即使不是早晨)到能够灵活地从事一般日常活动所经过的时间。它是关节炎症的一种非特异表现,其持续时间与炎症的严重程度成正比。

(4)关节受累的表现
    ①为动关节受累,呈对称性多关节炎(常≥5个关节),易受累的关节有MCP、MTP、手、足的PIP、腕、踝、跗跖及颞颌关节等,其他还可有肘、肩、颈椎、髋、膝关节等。关节失能常在疾病的早期出现。

②关节畸形:手的畸形有PIPJ梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、钮孔花样畸形等。足的畸形有:跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、PIPJ弯曲呈锤状趾及足外翻畸形。

③其他:可有正中神经/胫后神经受压引起的腕管/跗管综合征;膝关节腔积液挤入关节后侧形成腘窝囊肿(Baker囊肿);颈椎受累(第2,3颈椎多见)可有颈部疼痛,颈部无力及难以保持其正常位置;寰枢关节半脱位,相应有脊髓受压及椎基底动脉供血不足的表现。

(5)关节外表现
    ①一般表现可有发热、类风湿结节(属于机化的肉芽肿,与高滴度RF、严重的关节破坏及RA活动有关,好发于肘部、关节鹰嘴突、骶部等关节隆突部及经常受压处)、类风湿血管炎(主要累及小动脉的坏死性小动脉炎,可表现为指、趾端坏死、皮肤溃疡、外周神经病变等)及淋巴结肿大。

②心脏受累可有心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍、慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现。

③呼吸系统受累可有胸膜炎、胸腔积液、肺动脉炎、间质性肺疾病、结节性肺病等。

④肾脏表现主要有原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变和继发于药物治疗(金制剂、青霉胺及NSAIDs)的肾损害。

⑤神经系统:除周围神经受压的症状外,还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变。

⑥贫血:是RA最常见的关节外表现,属于慢性疾病性贫血,常为轻至中度。

⑦消化系统:可因RA血管炎、并发症或药物治疗所致,严格说与RA本身无关。

⑧眼:幼年患者可有葡萄膜炎,成人可有巩膜炎,可能由血管炎所致。还可有干燥性结膜角膜炎、巩膜软化、巩膜软化穿孔、角膜溶解及Brown综合征(由上斜肌腱鞘炎、腱鞘狭窄引起的复视)。

(6)Felty综合征:1%的RA患者可有脾大、中性粒细胞减少(及血小板减少、红细胞减少),常有严重的关节病变、高滴度的RF及ANA阳性,属于一种严重型RA。

(7)缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis with pittingedema,RS3PE)。男性多见,常于55岁以后发病,呈急性发病,有对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节的炎症,手背可有凹陷性水肿。晨僵时间极长(0.5~1d),但RF阴性,X线多没有骨破坏。有56%的患者为HLA-B7阳性。治疗上对多种NSAIDs反应差,而小剂量糖皮质激素疗效显著。常于1年后自发缓解,预后好。

(8)成人Still病(AOSD):以高热、关节炎、皮疹等的急性发作与缓解交替出现的一种少见的RA类型。因临床表现类似于全身起病型幼年类风湿关节炎(Still病)而命名。部分患者经过数次发作转变为典型的RA。

(9)老年发病的RA:常>65岁起病,性别差异小,多呈急性发病,发展较快(部分以OA为最初表现,几年后出现典型的RA表现)。以手足水肿、腕管和跗管综合征及多肌痛为突出表现,晨僵明显,60%~70%RF阳性但滴度多较低。X线以骨质疏松为主,很少侵蚀性改变。患者常因心血管、感染及肾功能受损等合并症而死亡。选用NSAIDs要慎重,可应用小剂量激素,对慢作用抗风湿药(SAARD)反应较好。

2.实验室及其他检查
    (1)RF阳性,活动期可有CRP、PLT、ESR升高,Hb下降,免疫球蛋白、蛋白电泳等的异常等改变。

(2)关节液常规检查:粘蛋白凝固不良,白细胞>250×108/L,多核占50%~60%,糖<25%。

(3)X线检查:手、足X线片可有软组织肿胀、骨质疏松、关节间隙变窄、囊性变、纤维性及骨性强直。

3.RA的诊断标准、分期、功能及活动性的判断
    (1)美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下:≥4条可以确诊RA。
    ①晨僵至少1 h(≥6周)。
    ②3个或3个以上的关节受累(≥6周)。
    ③手关节(腕、MCP或PIP关节)受累(≥6周)。
    ④对称性关节炎(≥6周)。
    ⑤有类风湿皮下结节。
    ⑥X线片改变。
    ⑦血清类风湿因子阳性(滴度>1∶32)。

(2)病情分期
    早期:有滑膜炎,无软骨破坏。
    中期:介于上、下间(有炎症、关节破坏、关节外表现)。
    晚期:已有关节结构破坏,无进行性滑膜炎。

(3)X线分期见表1。

(4)关节功能分级
    Ⅰ级:功能状态完好,能完成平常任务无碍(能自由活动)。
    Ⅱ级:能从事正常活动,但有1个或多个关节活动受限或不适(中度受限)。
    Ⅲ级:只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分(显著受限)。
    Ⅳ级:大部分或完全丧失活动能力,需要长期卧床或依赖轮椅,很少或不能生活自理(卧床或轮椅)。

(5)活动性指标有:①关节疼痛≥4个;②晨僵>30min③ESR≥30mm/h;④CRP增高;⑤血小板(PLT)增高;⑥贫血;⑦RF(+)1∶20以上;⑧有关节外表现(发热、贫血、血管炎等)。

     鉴别诊断

应与风湿病(AS、PsA等血清阴性脊柱关节病、SLE、SSc、MCTD、GA、OA及风湿性关节炎等)、急性感染性关节炎如化脓性关节炎、结核或病毒性肝炎伴发的关节炎、药物(如避孕药)引起的关节炎及其他疾病如肥大性骨关节病、神经关节病变、结节病等相鉴别。

    【治疗概述】

治疗目的是缓解疼痛及关节炎症,更重要的是恢复关节功能和阻止骨及软骨破坏。

     一般治疗

一般治疗包括对患者的教育、急性期加强局部和全身的休息、合并应用理疗和针灸等多种治疗方法及坚持关节功能锻炼。

     药物治疗

1.消炎、止痛(非固醇类抗炎药,NSAIDs) 适用于有活动性关节炎的患者,有消炎、止痛、解热及抑制血小板的聚集的作用,在关节炎减轻后逐渐减量。对RA的基本病变过程不产生重要影响。可酌情选择一种药物如吲哚美辛(消炎痛)、阿西美辛、布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠萘丁美酮、依托度酸、美洛昔康或舒林酸。不良反应包括头痛、头昏、肝肾功能损害、消化道不良反应(恶心、呕吐、消化道溃疡和出血)、高血压、水肿、药物过敏、骨髓抑制及对凝血机制的影响等不良反应。对有溃疡史或不能耐受消化道不良反应者可选用双氯芬酸与米索前列醇的复方制剂如奥湿克或新一代COX-2选择性抑制剂塞米昔布、罗非昔布。

2.慢作用抗风湿药(slow acting anti-rheumatic drugs,SAARDs) 起效慢,具有影响患者的异常免疫功能,影响炎症进程,改变病情进展,甚至诱导完全缓解的作用。此类药常见的不良反应有:过敏反应(高热、皮疹等)、胆汁淤积性肝炎、肾脏受损(蛋白尿、血尿、肾病综合征)、味觉减退、视网膜病变、心脏传导阻滞及腹泻等。

(1)青霉胺(D-PEN):用法:0.125g/d,3d后增至0.25g/d。2~3个月开始起效,高峰作用在6个月左右,维持2年以上,酌情减至维持量或停药。不良反应有:味觉异常、皮疹、口炎、肾毒性及骨髓抑制。

(2)抗疟药:用法:氯喹0.125g/d,3d后增至0.25g/d;羟氯喹(因其易入细胞核及溶酶体,故疗效比氯喹好)400mg/d,在2~4个月内减至200mg/d。3~6个月开始起效,维持2年以上,酌情减至维持量或停药。不良反应有:角膜沉积(<20%)、视网膜病变(<0.0l%)、皮疹、胃肠道不耐受及骨髓抑制。

(3)金制剂:用法:瑞得3mg/d,1周后增至6mg/d分次服。3~9个月开始起效,维持2年以上,酌情减至维持量或停药。不良反应有:恶心、大便松散、皮疹、皮肤瘙痒、骨髓抑制及肾毒性。注射性金制剂疗效较好但价格较贵,不良反应也更大,目前国内尚无正式产品。

(4)柳氮磺吡啶(SSZ):用法:0.25g,3/d,l周后增至0.5g,2/d,再过1周后增至1.0g,2/d。1~2个月开始起效(连续用至6个月左右无效应换药),维持2年以上,酌情减至维持量或停药。不良反应有:皮疹、肝毒性、胃肠道不耐受及骨髓抑制。

(5)甲氨蝶呤(MTX):具有直接的抗炎作用,严重的不良反应较少,治疗RA有显著功效。用法(口服或静推)5mg/周,1周后增至7.5mg/周。3~12周开始起效,维持半年以上,酌情减至维持量或停药。不良反应有:粘膜溃疡、胃肠道不耐受、肝毒性、骨髓抑制及贫血等。

(6)爱若华(来氟米特):具有抗炎和改变疗程作用,起效快,不良反应少(胃肠道反应、皮疹、脱发、转氨酶升高等)。最初3天50mg/d,以后给予20mg/d维持。

(7)SAARDs分类:I:疗效弱毒性也低,氯喹、羟氯喹及瑞得;Ⅱ:疗效好毒性又低,甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶(SSZ);Ⅲ:疗效好但毒性较大,注射性金制剂、青霉胺、环胞素、硫唑嘌呤及环磷酰胺(CTX)。

3.糖皮质激素 不作为RA首选和主要药物,具有强烈的消炎、止痛作用,但未发现有阻断病程进展和阻止关节破坏作用,长期应用可形成耐药性及明显的不良反应。其适应证为严重的活动性关节炎、伴有持续发热及明显全身症状、经NSAIDs治疗数月无效、多浆膜炎(心包或胸膜炎)、虹膜炎、严重的血管炎及Felty综合征。有小剂量治疗及大剂量冲击两种治疗方式,后者(如甲基泼尼松龙1.0g,1/4~8周)适于在SAARDs起效前应用6~12周,它对临床及实验室指标有戏剧性的改善。

4.关节腔内注射药物治疗可以应用醋酸去炎松5~10mg/次(或利美达松4~8mg/次,得宝松7~14mg/次),但短期内不能超过3次;较小的关节炎症可用局部外用1%扶他林乳胶剂或优迈霜治疗。

5.药物治疗原则 鉴于关节失能、畸形及X线破坏性改变常在疾病的早期出现,治疗方案已由传统的“金字塔方案”转变为早期持续应用SAARDs的原则(可概括成“早期、联合、长期及规律”原则。在病情较轻、预后较好的可选择羟氯喹或SSZ,在病情较重、预后较差的适合用金制剂(注射性)及MTX。在此基础上在关节炎活动期可临时加用NSAIDs、小剂量激素口服或局部药物治疗,待病情好转将其停用。

6.中医、中药的辅助治疗 可给予舒风散寒、活血通络及养血舒筋等药物和针灸、推拿治疗。

     手术治疗

根据病情可酌情选用滑膜切除术及人工关节置换等手术。


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