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    系统性硬皮病

    【概述】

硬皮病(scleroderma)是一种临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的结缔组织病,它包括局限性硬皮病和系统性硬皮病(systemic sclerosis,SSc)。后者是一种以皮肤、血管和内脏器官出现异常纤维化为特点的一种系统性结缔组织病,它又根据皮肤受累范围及疾病过程分为局限型(或肢端型)皮肤硬化症和弥漫性皮肤硬化症。

SSc的发病可能与环境、遗传及雌激素有关,发病率为19~75/10万,高峰年龄为30~50岁,儿童发病相对少见,女性患病是男性的3~4倍(育龄期可达到7~12倍)。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

1.临床表现
    (1)首发症状:70%的患者首发症状为雷诺现象;50%左右病例以手和面部皮肤肿胀为主诉;以关节痛或关节炎起病者占33%;还可有不规则发热,食欲减退和体重下降等:

(2)皮肤表现
    ①雷诺现象:见于90%以上的患者,可伴指(趾)端溃疡,梗死或指节坏疽,指(趾)变短和指(趾)骨吸收。

②皮肤病变一般经过炎症(水肿),纤维化(硬化)和萎缩3个阶段。水肿期:皮肤肿胀发紧,呈无痛性非凹陷性水肿;硬化期:皮肤增厚变硬,似皮革样,表面有蜡样光泽,面部呈假面具样;萎缩期:皮肤萎缩变薄如羊皮纸,皮下组织及肌肉萎缩和硬化,形成木板样硬化。面部典型的表现为唇薄,鼻尖,耳郭小,张口受限和口周放射状皱纹。

③其他还可有毛细血管扩张(多见于面,唇,舌,指和前臂),色素沉着或脱失及皮下钙质沉着(好发于指端,膝,肘及其他骨骼突出部位)。

④根据皮肤病变范围,临床上将SSc分为弥漫型(diffuse scleroderma)和肢端型(1imited scleroderma)硬化症,前者病变累及四肢远端和近端及躯干皮肤,进展迅速,常在早期即可发生严重的内脏损害;后者病变自肢体远端起病,逐渐向近端波及,但不累及颈以下躯干皮肤,内脏受累发生较晚。

(3)CREST综合征指皮下钙质沉着、雷诺现象、食管张力减低、指端硬化和毛细血管扩张。

(4)骨骼肌和关节:可有肌痛、肌无力伴肌酶轻度升高,甚至有典型的炎性肌病表现,与多肌炎不能区别。还可有关节痛或关节炎,可累及四肢大小关节,常于病变早期出现,晚期因关节周围皮肤硬化,可造成关节挛缩畸形。

(5)器官受累
    ①胃肠:食管功能障碍表现为吞咽困难及胃内容物反流所致的食管炎,溃疡和痉挛。吞钡X线检查见食管下2/3蠕动减弱或消失,后期扩张。胃和十二指肠受累出现胃排空延迟,导致餐后腹痛和腹胀。小肠受累可出现间歇性腹痛,慢性腹泻,肠梗阻和吸收不良。大肠平滑肌片状萎缩可引起特征性广口憩室。结肠运动减弱引起顽固性便秘。

②肺:肺脏受累主要表现为进行性劳力性呼吸困难及刺激性干咳,可有反复发作的胸膜炎及明显的摩擦音,还可有肺动脉高压及右心功能不全。X线确定的肺间质病变发生率约为30%左右,高分辨CT扫描(HRCT)可使阳性率提高到75%,肺功能检查显示弥散功能减低,如胸廓皮肤受累,可致限制性通气障碍。

③心脏:心肌受累可有心肌被斑点状纤维化组织代替,但少有临床表现。心脏受累表现为气短,胸闷,心悸,心绞痛和心律失常。超声检查示心包增厚或积液,心电图示心肌损伤,心律失常和传导阻滞。

④肾脏:肾脏损害表现为蛋白尿、氮质血症和高血压。临床上分为急性和慢性两种,急性者表现为“硬皮病性肾危象”,常突然起病,迅速出现恶性高血压和进行性肾功能不全,伴有微血管性溶血,预后差。慢性者常在起病后2~3年内发生,逐渐出现轻度蛋白尿或显微镜下血尿,高血压和氮质血症发展缓慢。

⑤其他:可以合并干燥综合征及甲状腺功能低下。可有腕管综合征和三叉神经病变,其他神经系统病变则比较少见。

⑥SSc与恶性肿瘤:SSc并发恶性肿瘤的发生率为3.5%~9.4%是一般人群的1.8~2.4倍。并发的肿瘤以肺、乳房、消化道和淋巴组织的恶性肿瘤居多,其中肺癌的发生率是正常人群的4.4~16.5倍。

2.实验室及其他检查
    (1)常规化验检查:ESR增快、贫血、γ-球蛋白增高,部分患者可有GOT、CK、LDH升高,肾受累者BUN及Cr升高,Ccr降低,尿分析异常。

(2)血清ANA、RF和RNP阳性,抗拓扑异构酶工抗体(抗Scl-70)阳性率为40%~70%,与弥漫型病变和肺间质纤维化有关,抗着丝点抗体(ACA)在CREST综合征患者的阳性率为70%~80%,抗PM-Scl抗体见于合并多肌炎者。

(3)甲皱微循环检查显示中度到重度异常。

(4)皮肤活检标本显示胶原纤维增生及附件萎缩等,但在病变早期行皮肤活检对诊断无帮助。

3.诊断标准(参照Masi诊断标准)
    (1)主要依据:近端硬皮病:手指和掌指关节或跖趾关节以下皮肤的对称性增厚,绷紧和硬化,可累及整个肢体、面部、颈和躯干。
    (2)次要依据:①指端硬化(皮肤病变仅限于手指)。②手指凹陷性瘢痕或指垫组织消失(由缺血所致)。③双侧肺基底部纤维化。
    具备上述1项主要依据,或2项及2项以上次要依据者,即可诊断SSc。此外,出现雷诺现象,多关节炎或关节痛,食管蠕动异常,伸侧皮肤组织病理检查示胶原纤维肿胀和纤维化,血清抗拓扑异构酶I抗体,ACA阳性皆有助于诊断。要注意排除嗜酸性筋膜炎、毒性油综合征和各种类型的假性硬皮病。

    【治疗概述】

本病目前尚无有效治愈方法,对患者进行教育非常重要,应向患者和家属解释病情,消除患者和家属的恐慌心理。
    1.对症治疗 有雷诺现象者要保暖和戒烟,硝苯地平10~20mg,3~4/d,或其他血管扩张药可减少雷诺现象发作;有关节炎者可用NSAIDs;有反流性食管炎者应避免大量进食,并辅以H2受体拮抗剂如西咪替丁或雷尼替丁和抗酸药物治疗。

2.糖皮质激素 适用于本病的水肿期,及并发肌炎、心肌病变和浆膜炎的患者,一般用泼尼松15~20mg/d。该类药物对SSc无根治作用,不宜长期应用。

3.免疫抑制剂 有报道瘤可宁、CTX、硫唑嘌呤和CsA等对皮肤,关节和肾脏病变有一定帮助,但疗效不肯定。

4.干扰胶原合成的药物
    ①青霉胺:通过抑制单胺氧化酶活性而影响新胶原的成熟,剂量0.25g/d,维持1年以上,据报道对皮肤病变和轻度肺间质纤维化有效,但常因病人不能耐受而停药。

②秋水仙碱:该药与细胞内的微管结合,阻断原胶原转变成胶原。剂量0.5mg,每日2~3次,疗程6~12个月,对皮肤硬化可能有效,应注意该药物对胃肠道,肝脏和骨髓的毒性作用。

③依地酸钙钠(EDTA):本品与钙离子及其他金属络合,促进其排出,从而减轻皮下钙质沉积和抑制胶原合成。剂量为50mg/ks/d,加入5%葡萄糖500ml缓慢静滴,1/d,5d为1小疗程,间隔2~3d再重复1小疗程,2次小疗程为1大疗程,间歇7d可进行第2个疗程治疗。对皮肤肿胀有效。注意事项:每次静滴速度不得少于2h,防止血钙急剧下降,疗程结束时应复查血钙和尿常规。

5.其他 小剂量阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐可降低血液粘滞度,改变微循环,可能对本病有利。


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