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    原发性支气管肺癌

    【概述】

原发于各级支气管的癌称为支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)或肺癌,是最常见的肺部恶性肿瘤,在世界范围内其发病率和死亡率都在上升,占男性恶性肿瘤的首位,女性中肺癌也急剧上升,将超过乳腺癌而成为最重要的恶性肿瘤。肺癌的病因未明,但它与吸烟、恶化的大气污染等密切相关。临床上肺癌分为小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞(鳞、腺、大细胞)肺癌(NSCLC)两类。

    【诊断要点】

     分型分期

肺癌治疗和预后与病变的早晚非常密切,为此根据临床和实验室检查对肺癌进行TNM分期非常必要。便于选择治疗和判定预后。

T代表肿瘤,TIS-原位癌;T1-肿瘤最大直径≤3cm,周围为肺组织或脏层胸膜,支气管镜检未见到肿瘤近端侵犯叶支气管;T2-肿瘤最大直径>3 cm,或任何大小的肿块已侵犯脏层胸膜或向肺门扩展,伴有小于一侧全肺的肺不张或阻塞性肺炎,肿瘤近端在叶支气管或距隆突≥2 cm;T3-肿瘤任何大小,向邻近器官直接侵牙口(胸壁、膈肌、纵隔、心包),但未侵及心脏、大血管、食管、椎体,肿瘤近端距隆突<2 cm,但未侵及隆突;T4-任何大小肿瘤,侵及纵隔、心脏、大血管、食管、椎体、隆突,癌性胸液或有Pancoast综合征。

N代表淋巴结,N0-未见区域淋巴结转移;N1-支气管周围和(或)同侧肺门淋巴结转移;N2同侧纵隔淋巴结或隆突下淋巴结转移;N3-对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。

M代表远处转移,M0-未见远处转移;M1-有远处转移。

    常用分期记录隐性癌(TxN0M0;原位癌(0期)或(TisN0M0);I期(T1~2N0M0);Ⅱ期(T1~2N1M0);Ⅲa期(T3N0~1M0)或(TN2M0);Ⅲb期(任何TN3M0)或(T4任何N1M);Ⅳ期(任何T,任何N1 M1)。

     临床表现

1.局部呼吸道表现  咳嗽,初为干咳或有白色痰,继发感染时有脓痰,肺内有啰音,支气管狭窄时有局限性哮鸣音;咯血初为痰中带血,间断性,后期可大咯血;胸痛,病变累及胸膜或胸壁时有胸痛,固定、与呼吸有关。气短、呼吸困难是晚期病变或气道严重受压或大量胸水时出现。

2.肺外表现-副癌综合征,非转移性表现  骨关节痛,杵状指,关节肥大;皮肤—肌肉炎、色素沉着、硬皮病;重症肌无力、多发性神经炎神经系统异常和库欣综合征,男性乳房肥大等异位内分泌紊乱等。

3.肺癌局部转移表现  胸膜腔转移、胸腔积液、胸膜肥厚;上腔静脉压迫综合征:右上肢、面、颈、胸壁水肿,静脉怒张;肺尖侵犯(Pancoast综合征)表现颈交感神经压迫(霍纳征:同侧上眼睑下垂,眼球内陷,瞳孔缩小,面、额部无汗)、臂丛神经压迫(同侧肩关节、上肢疼痛、感觉异常、肌肉萎缩)、剧烈胸痛(肋骨侵蚀);喉返神经压迫而声音嘶哑;食管受压而吞咽困难。

4.肺癌远处转移表现  远处相应器官如脑、肝、肾上腺、骨骼转移的症状和体征。

     实验室检查

1.痰脱落细胞学检查  找癌细胞,反复、多次送检,提高阳性率。

2.胸水常规和找癌细胞  癌性胸水为血性,量大,找到癌细胞。

3.免疫学检查:对血标本、胸水标本测定癌性标志物,癌胚抗原(CEA)对腺癌敏感;神经原特异性烯醇化酶(NSE)对小细胞肺癌诊断敏感;CYFRA-21对鳞癌诊断有意义,以及其他生化指标的变化。连续观察对治疗反应,予后和复发转移有参考价值。

     影像学检查

1.胸部X线平片  通过胸部X线平片可以初步确定病变的部位、范围和性质。①中心型肺癌:发现肺门附近的肿块阴影;较早期可发现局限性肺气肿;肿块远端的阻塞性炎症和肿块完全阻塞气道发生肺不张,叶间隙呈“S”状改变,以及肺癌肺门淋巴结肿大的转移征象。多数为鳞癌和小细胞肺癌。②外周型肺癌:以腺癌多见,其次为鳞癌,呈孤立的类球形病灶,多发或单发,典型的病灶分叶状,或有切迹,早期边缘可见毛刺影,较大的病灶易成空洞,壁厚,内壁不平,空洞多偏心,可伴肺门,纵隔淋巴结转移征象和侵犯胸膜造成胸腔积液。

2.断层摄影  普通X线断层片能较清楚地显示肿块和肿大淋巴结的轮廓及大小,气管、支气管阻塞和受压情况,管腔狭窄、中断,呈鼠尾状、漏斗状、杯口状截断。CT是横截面的扫描,对病灶的形态等进一步辨认,并对于隐蔽部如心脏旁、后、脊柱旁不易发现的病变和纵隔内淋巴结胸膜转移等,得到进一步的评估,高分辨CT对小灶的早期肺泡细胞癌更具有诊断意义。MRI在肺癌的诊断中除对纵隔淋巴结转移显示较清楚外,其他不比CT优越。

     其他检查

1.活组织检查  通过经皮或经纤支镜活检,或开胸肺活检,或对肿大的外周淋巴结切除或针穿活检行病理检查确定肺癌类型。

2.纤维支气管镜检查  可直接观察支气管腔内病变或管外压迫,受侵程度,直接取活检,刷检和进行灌洗作病理细胞学和组织学检查,明确诊断。

     鉴别诊断

1.球形病灶与浸润阴影时应与良性肿瘤、其他恶性肺原发肿瘤、肺转移癌、肺结核、肺炎性假瘤、慢性肺脓肿鉴别。

2.肺门(淋巴结)肿大时要与结节病、淋巴瘤、肺门淋巴结结核、矽肺相鉴别。

3.当纵隔增宽时要与主动脉瘤、胸腺瘤、甲状腺病和神经纤维瘤鉴别。

4.胸腔积液时要与原发性胸膜间皮病、结核性胸膜炎相鉴别。

    【治疗概述】

1.一般治疗  根据临床症状给予止咳、祛痰、平喘、止痛、止血或抗炎治疗,并给予营养支持。

2.手术治疗  肺癌争取手术治疗为首选,根据病变范围行肺叶、肺段切除为佳,也有行一侧全肺、局部楔形切除者,非小细胞肺癌在Ⅲa期以前均可行手术治疗,术后行放疗或化疗;小细胞肺癌的局限期也应手术治疗。术后行化疗,小细胞肺癌广泛期以化疗为主。化疗后局部放疗。已有广泛胸内或远处转移,胸膜腔积液,心包血管受累者和其他脏器功能严重障碍不能耐受手术者,不行手术治疗。

3.放射治疗(放疗)  病变局限尚无远处转移,因患者不愿接受手术或因其他脏器功能不全不能手术者行放疗;病变处于Ⅲa期为配合手术,行术前放疗,或行术后放疗;已有远处转移的疼痛和压迫其他脏器,为缓解症状可行姑息性放疗。放疗反应以小细胞癌最好,鳞癌次之,腺癌最差。

4.化学药物治疗(化疗)  化疗中以小细胞肺癌疗效好,非小细胞肺癌中以低分化者化疗也尚敏感,但不及小细胞癌,高分化非小细胞癌反应差。这一类癌一定争取切除。化疗采用联合用药、短程、间隙治疗为宜。

(1)小细胞肺癌化疗方案例举 ①CE方案: 卡铂(CBDCA)300 mg/m2静滴d1 依托泊苷(VP-16)60~80mg/m2静滴d2~6 间隔3周重复一次,2~3次为1疗程。

②PE方案: 顺铂(PDD)60~80mg/m2分2次静滴d1~2 VP-16 60~80 mg/m2静滴d1~2或d3~7 间隔3周重复一次,2~3次为1疗程。

③COA方案: 环磷酰胺(CTX)600~1 200mg/次,静滴d1 阿霉素(ADR)30~50mg/m2静滴d1 长春新碱(VCR)1~1.4mg/m2静滴d1 间隔3周重复一次,2~3次为1疗程。

④COAE方案: CTX 600~1200 mg/次静注d1 VCR 1~1.4 mg/m2静注d1 ADR 30~50 mg/m2静滴d1、8 VP-16 60~80 mg/m2静滴d2~5 间隔3周重复一次,2~3次为1疗程。

⑤TCE方案; 泰素(TAXOL)135mg/m2静滴(3 h)d1 卡铂300 mg/次静滴d2 VP-16 100 mg/次VDd3~5 间隔3周重复一次,2~3次为1疗程。

⑥EPI方案: VP-16 25 mg/m2VD d1~4 PDD 20 mg/m2VDd 1~4 IFO(异环磷酰胺)1.2g/m2VDd1~4(同时和4、8 h使用美司那(mesna)0.4VD解救) 间隔3周一次,2~3次为1疗程。

(2)非小细胞肺癌化疗方案例举 ①CAP方案: CTX 600~1 200 mg/次静注d1 ADR 30~60 mg/m2静滴d1 PDD 60~80mg/m2分2次静滴d2~3 间隔3周重复一次,2~3次为1疗程。

②MOF方案: MMC(丝裂霉素)6~12 mg/次静滴d1 5Fu 10~20 mg/kg静滴d2、4、6 VCR 1~1.4 mg/m2静滴d1 每周1次,4~6周为1疗程。

③CE方案: 卡铂300 mg/m2静滴d1 VP-16 60~80 mg/m2静滴d2~6 间隔3周重复1次,2~3次为1疗程。

④PE方案: VP-16 60~80mg/m2静滴d2~6 PDD 60~80 mg/m2静滴d1或分2次静滴 d1~2间隔3周重复1次,3次为1疗程。

⑤CIE方案: 卡铂300 mg/m2静滴d1 IFO1.2g/m2静滴d1、3、5 (美司那解救) VP-16 60~80 mg/m2静滴d1~3 间隔3周重复1次,3次为1疗程。

⑥TCE方案:泰素135 mg/m2静滴(3 h)d1 卡铂300 mg/m2静滴d2 VP-16 100 mg/次静滴d3~5 间隔3周重复1次,3次为1疗程。

⑦NP方案:去甲长春花碱(NVB)30~50mg/次静滴d1、8 PDD 100 mg/m2分3次静滴d2~4 间隔3周重复1次,3次为1疗程。     注:NVB使用中特别注意防止静脉损伤。

(3)肺癌化疗药的不良反应及处理 ①胃肠道反应:为常见的不良反应,主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘。在化疗时并用灭吐灵、维生素B6,严重者可给予枢复宁、康泉。通常在化疗前静注或口服,12 h后可重复,或每日2次口服维持。

②骨髓抑制:骨髓抑制也是化疗常见的反应,常常因严重抑制而被迫终止化疗,故化疗中经常查血象变化。当白细胞低于2.5×109/L,血小板少于75×109/L应停止化疗。应用维生素B4、核苷酸等升血球治疗,以粒细胞集落刺激因子(GSF)5~10 mg/kg,皮下注射或静滴(4~6 h),每日1次,5~10 d为佳,有肯定升白细胞作用。不良反应有发热、低血压、恶心、腹泻等。

③其他:心、肝、肾及神经系统毒性反应,也时有发生,注意对症处理。 [@##@] 5.免疫治疗     (1)干扰素(IFN):有多家公司生产的干扰素可供选择,重组。—干扰素注射剂300万U肌注,隔日1次(每周3次),连续3~4周,具有免疫调节和抗增生作用;不良反应有发热、疲劳、恶心、头痛,偶见“流感样反应”。

(2)白细胞介素-2(IL-2):(1~2)×103U/d肌注,连用1个月,有助T淋巴细胞增殖;不良反应有发热、恶心、呕吐。

(3)日达仙(胸腺肽α1):1.6 mg S.G.qd,连用4d,间隔4 d重复1次,共8支,或间隔1 d,共10支。

(4)其他制剂:人脾核糖核酸,香菇多糖等。

6.中医中药治疗     (1)中医汤药、成药。

(2)中药制剂康莱特、榄香烯乳剂等。

7.晚期对症治疗     (1)疼痛:是癌症患者最痛苦的一症,应根据三级止痛方案予止痛剂,或行局部姑息放疗,缓解疼痛。

(2)恶液质的治疗:给营养支持,服用美可治(甲基孕酮)160 mg,每日1次,连续应用,可改善一般状况。


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