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    巨球蛋白血症

    【概述】

血中异常IgM增高称巨球蛋白血症(macroglobulinemia)。IgM是由5个双巯键连接5个单体组成的五聚体,含10个重链(μ链)和10个轻链(κ或λ链),是免疫球蛋白中分子量(9×105D)最大一种,故称其为巨球蛋白。升高的IgM多为单克隆性,少数为多克隆性。巨球蛋白血症可分为3类:①Waldenstrom巨球蛋白血症;②良性单克隆巨球蛋白血症(benign monoclonal macro-globulinemia);③发生于淋巴系增生性疾患(慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤)或浆细胞病(多发性骨髓瘤、髓外浆细胞瘤)的巨球蛋白血症。在此仅介绍前两种Waldenstrom巨球蛋白血症和良性单克隆巨球蛋白血症。原因未明,根据部分患者有家族史,一部分患者有慢性感染病史,推测发病可能与遗传因素、病毒感染、慢性抗原刺激有关。

    【诊断要点】

     临床表现

本病多发生于50岁以上老年人。患者血中IgM<30 g/L时,一般不伴有临床症状。病程虽然进展缓慢,但症状常随病情进展逐渐表现明显,并进行性加重;主要表现有:①贫血:由于浆细胞样淋巴细胞异常增殖,使骨髓造血受到抑制,约80%患者有贫血,随着病情进展加重,患者也可有红细胞破坏加速、失血、血浆容量增加稀释血液等因素可使贫血加重。②出血倾向:可表现为粘膜出血、皮肤紫癜。由于IgM与多种凝血因子形成复合体影响其功能,骨髓生成血小板不足,高粘滞血症损害微血管等,使出血加重,晚期可发生致死性脑出血。③高粘滞血症:由于IgM显著增加,使血液粘滞度增高,血流缓慢,造成微循环障碍。视网膜渗出、出血而致视力障碍。神经系统受损出现周围神经病变,表现四肢远端感觉异常、麻木、无力,中枢神经系统表现为头晕、头痛、耳聋、反射异常、轻瘫、意识障碍,甚至昏迷。由于血容量增加也可导致心衰。④雷诺现象:约15%患者的IgM为冷球蛋白,当其含量超过20g/L,遇冷即可出现雷诺现象或冷过敏现象。⑤神经系统损害;高粘滞综合征和淀粉样变是神经病变的基础,可表现为多发性周围神经病、肌病及中枢系统损害。⑥肾脏损害:主要为淋巴样浆细胞浸润肾脏;高粘滞综合征及淀粉样变性对肾脏损害;免疫介导的肾小球肾炎。⑦淋巴结和肝脾肿大是常见体征。此外,少数患者可见淀粉样变性和类风湿关节炎改变。

     实验室检查

贫血呈正细胞正色素性,可有白细胞和血小板减少。IgM增高可使血液粘滞度增高。IgM包裹红细胞使红细胞聚集重叠排列,血沉加快。外周血涂片中可能出现浆细胞样淋巴细胞或不典型浆细胞。骨髓显示浆细胞样淋巴细胞明显增多,此类细胞核致密,含有1~2个核仁,胞浆少而嗜碱性。电镜下可见内质网、线粒体增多,聚核糖体呈管状排列。免疫荧光法检查显示此类细胞表面及胞浆含IgM。尿中单克隆轻链为κ轻链或γ轻链。尿本—周蛋白和冷凝集试验阳性,类风湿因子在少数患者可呈阳性。高钙血症、高尿酸血症较少见。骨X线检查一般无溶骨性损害。

     鉴别诊断

Waldenstrom巨球蛋白血症主要诊断依据为血清中单克隆IgM>10 g/L,且有不断增高趋势;骨髓中浆细胞样淋巴细胞增生及临床症状。良性单克隆巨球蛋白血症的诊断根据为患者无临床症状,血清中单克隆IgM增高有限,一般不超过15 g/L,保持稳定,多年无显著变化。鉴别诊断主要应与多发性骨髓瘤鉴别,巨球蛋白血症一般无溶骨性病变,而多发性骨髓瘤则常见;巨球蛋白血症骨髓涂片中为浆细胞样淋巴细胞增生,多发性骨髓瘤则为骨髓瘤细胞(不成熟浆细胞)增生。

    【治疗概述】

Waldenstrom巨球蛋白血症治疗一般首选瘤可宁6~12mg/d,2~4周后调整剂量,持续服用,总有效率65%,其中部分患者可获完全缓解,也可应用治疗多发性骨髓瘤的M2方案(见多发性骨髓瘤一节),总有效率与瘤可宁近似,治疗过程中应注意药物副作用,积极防治各种感染。有效标准为血清中单克隆IgM减少50%,完全缓解为血清中单克隆IgM正常、症状消失、实验室检查结果正常。此外,如有高粘滞血症的有关症状,可进行血浆交换,如有出血可加用肾上腺皮质激素。

无症状的良性巨球蛋白血症无需特殊处理,但应长期随诊观察。多数患者可长期生存,部分患者在数年至十余年后发展成为Waldenstrom巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤或淋巴瘤。


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