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    慢性肾小球肾炎

    【概述】

慢性肾小球肾炎(chronic glomerulone-phritis)即慢性肾炎,系由多种原发性肾小球疾病所致。临床表现为:病程长,发展慢,症状可轻可重。其基本表现是水肿、高血压、蛋白尿、血尿和不同程度的肾功能损害。慢性肾炎的病因大多不明,部分为急性链球菌感染后迁延1年以上所致,大部分则与急性肾炎无关,而是由其他原发性肾小球疾病迁延发展而致。

    【诊断要点】

     临床表现

1.起病隐匿,进展缓慢,临床表现轻重不一。
    2.除有尿异常外,在高血压、水肿或氮质血症等表现中,必有一种或数种。
    3.多程慢性经过,但常由上呼吸道感染等感染诱发急性发作,表现为急性肾炎,可使病情加重,有些病人会自行缓解。
    4.经历数年发展为肾功能衰竭。进展速度与病理类型相关,也与治疗情况和有无加速病情发展的许多因素存在有关。

     实验室检查

1.血常规  变化不明显,肾功能不全者可见正色素正细胞性贫血。白细胞计数多正常。

2.尿常规  尿蛋白可轻度至中度增高(1~3g/d),可见血尿或管型尿。

3.肾功能  病变早期BUN和Scr可在正常范围,随着病情发展BUN、Scr可有不同程度的增高。

4.血清补体  C3始终正常,或持续降低8周以上不能恢复。

5.特殊检查  B超在早期双肾或正常或缩小,肾皮质变薄或肾内结构紊乱。

     其他检查

病理学检查  慢性肾炎依其发病机制不同,其病理学改变的类型和轻重也不尽相同,主要的病理类型有:
        (1)系膜增生性肾炎。
        (2)系膜毛细血管性肾炎。
        (3)膜性肾病。
        (4)局灶性节段性肾小球硬化。
        (5)增生硬化性肾小球肾炎。

     鉴别诊断

1.高血压病肾损害  先有长期持续性高血压,然后才有肾损害;肾小管功能损害较肾小球功能损害早;尿改变轻微,尿蛋白少、有形成分少;常伴有心、脑并发症。

2.慢性肾盂肾炎  女性多见;常有反复尿路感染史;以肾小管损害为主;影像学检查可见双肾非对称性损害。

3.遗传性肾炎  有家族遗传史;有肾(血尿、轻至中度蛋白尿及进行性肾功能损害)、眼(球形晶体)、耳(神经性耳聋)异常。

4.其他  尚需与狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、痛风肾、糖尿病肾病等疾病鉴别。

    【治疗概述】

慢性肾炎的治疗是以延缓肾功能恶化,改善或缓解临床症状,防治严重并发症为主要宗旨,而不是消除蛋白尿血尿为目的。

1.饮食控制蛋白摄入  应根据肾功能减退的程度控制蛋白摄入量。一般限制在0.6 g/(kg·d),且为优质蛋白。以免加重肾小球的高滤过及肾小球硬化。在低蛋白饮食时可适当增加碳水化合物量,以满足机体基本能量的需要,防止负氮平衡。

2.积极控制高血压  慢性肾炎时,剩余的和有病变的肾单位处于代偿性高血流动力学状态,全身性高血压无疑会加重这种病变,导致肾小球进行性损害,故应积极控制高血压。常用的降压药物有:

(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):在降低全身性高血压的同时,可降低肾小球内高压,减少蛋白尿,抑制系膜细胞增生和细胞外基质的堆积,以减轻肾小球硬化,延缓肾衰竭。常用的ACEI口服制剂有:     ①开博通:12.5~25 mg,1~2/d;     ②依那普利:10mg,1/d;     ③洛汀新:10mg,1/d;     ④雅士达:4mg,1/d。     应用中应注意高血钾,有肾功能不全者如Scr>2~4mg/dl应禁用此类药物。

(2)钙离子拮抗剂:     ①洛活喜:5~10mg,1~2/d;     ②拜心通:30~60mg,1~2/d;     ③佩尔地平:40 mg,1~2/d。

(3)β受体阻滞剂:倍他乐克:12.5~25mg,1~2/d。

(4)α受体阻滞剂:哌唑嗪0.5~2 mg,1~2/d。

(5)利尿剂:对有明显水钠潴留或使用ACEI者可加用利尿剂,以加强降压效果。但应注意电解质紊乱,高凝状态出现和加重高脂血症。

根据患者具体情况,上述各类降压药可单用,亦可联合应用。

3.抗凝和血小板解聚药物  抗凝和血小板解聚药物对某些类型的肾炎(如IgA肾病)有良好的稳定肾功能,减轻肾脏病理损伤的作用。对有明确高凝状态和易发生高凝状态的病理类型如膜性肾病、系膜毛细血管增生性肾炎可长时间应用。

(1)肝素:可应用肝素钙100~150 mg/d,分2次皮下注射,应监测凝血时间。肝素应用2~4周后可服用抗凝药物如华法林3~9mg/d,分3次服用,约服用半年,监测凝血酶原时间为正常人的1~1.5倍。也可以应用低分子肝素,此类药的优点为半衰期长,可每日1次给药即可,也不需监测凝血酶原时间。

(2)尿激酶:6万~10万U/d溶于5%葡萄糖液250 ml内,静脉滴注,7~10 d为一疗程。

(3)潘生丁:用于血小板解聚,300 mg/d,分3~4次口服。也可应用阿司匹林,50mg/d。

4.糖皮质激素及细胞毒药物  如慢性肾炎尿蛋白较多应行肾活检以明确病理类型,酌情应用糖皮质激素及细胞毒药物。如已有肾功能不全及严重高血压,一般不用此类药物。

5.其他     (1)避免感染、劳累等加重病情的因素。     (2)慎用或免用肾毒性和诱发性肾损伤的药物,如氨基糖苷类抗生素、磺胺药及非类固醇类消炎药。     (3)对伴有高脂血症、高血糖、高尿酸血症等应予以相应处理。

    【预后】

慢性肾炎的预后主要取决于其病理类型及并发症,也与保健和治疗效果有关。一般从首次发现尿异常至慢性衰竭可历时10~20年可更长时间。为明确预后需行肾活检。


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