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    支气管哮喘

    【概述】

支气管哮喘(bronchial asthma),是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞参与为主的气道慢性炎症,伴有气道的高反应性,对易感者因有各种刺激因子刺激,诱发不同程度的广泛而可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作性呼吸困难,咳嗽和喘鸣,经治疗或自行缓解。随着反复发作,其气道阻塞性可逆程度逐渐减弱,后期将与慢性支气管炎造成的气流阻塞,部分可逆者不易区分而构成慢性阻塞性肺病(COPD)的一部分。

    【诊断要点】

     分型分期

临床上常将哮喘分为外源性(过敏性)哮喘和内源性(感染性)哮喘及介于两者的混合性哮喘。根据发作的严重度及肺功能变化又分为轻、中、重3级:轻度者,间隙发作1~2次/周,夜间发作,2次/月以下,发作间隙期五症状,FEV1(forced expiratory flow)>80%预计值,PEF(peak expiratory flow)变异率<20%;中度者,发作>2次/周,夜间发作>2次/月,每次发作均需吸入β2激动剂,FEV1为预计值的60%~80%,PEF变异率在20%~30%之间;重度者,喘息经常发作,活动受限,或近期有危及生命的发作,FEV1<60%预计值,PEF变异率>30%,需用包括全身激素治疗在内的各种治疗。

     临床表现

1.病史与症状  患者往往有过敏史或过敏疾病史,或家族人员中有类似疾病史;典型表现有突然喷嚏、流涕等先兆症状,或同时发生呼吸困难、胸闷、咳嗽、喘息。以晨起或夜间易发作,被迫坐起,自行或经用平喘治疗迅速缓解。

2.体征  发作时端坐位,出大汗,血压偏高,呼气性呼吸困难,辅助呼吸肌参与呼吸,肺叩诊呈过清音,肺部满布哮喘音,呼气延长,心率增快,或有奇脉,口唇发绀。

     实验室检查

1.一般检查  血白细胞计数正常,嗜酸性粒细胞可能增高,痰涂片中嗜酸性粒细胞增多。血清IgE水平升高。

2.血气分析:发作时PaO2降低,PaCO2常低于正常,PaCO2升高预示严重性。

3.过敏原皮肤试验:于缓解期进行,对找寻过敏原有帮助,但注意防止诱发哮喘发作。

     影像学检查

1.胸部X线检查  发作哮喘时胸片示两肺过度充气之透亮度增高,合并感染时有相应炎症征象,同时观察有否气胸等并发症,排除或鉴别其他疾病。

     鉴别诊断

1.慢性喘息型支气管炎  本病发病年龄较高,有吸烟史,无过敏史,临床咳嗽、咳痰症状先于喘息症状多年,咳痰多为脓性,后期有喘息发作时多与呼吸道感染有关,喘息发作与缓解过程较为逐渐,支气管阻塞可复性不明显。

2.心源性哮喘  有心血管疾病史,发作时可有咳血性泡沫痰或泡沫痰,两肺全部或肺底有细湿啰音,心率增快或心律紊乱、奔马律,或有瓣膜病体征。心电图异常。强心、利尿、扩血管治疗反应好。

3.嗜酸细胞增多性肺浸润  血嗜酸细胞计数明显升高,胸X线示两肺浸润性病变。

4.自发性气胸  突然发作的胸闷、呼吸困难、胸痛、病侧呼吸音消失、有气胸侧胸部呈过清音、胸X线见气胸带,肺被压缩。

5.大气道肿物压迫及异物阻塞所致呼吸困难  有相应的肿瘤病史和异物吸入,如误吸等,呼吸困难呈吸气性困难,三凹征明显。

    【并发症】

长期哮喘发作,逐渐进展,可伴发肺气肿、肺大泡,若大泡破裂可发生气胸;大发作时痰粘液栓阻塞气道造成肺不张和肺内感染;支气管壁受破坏致支气管扩张症;大发作不易控制,出现低碳酸血症,Ⅰ型(早期PaO2低)和Ⅱ型(晚期PaCO2增高)呼吸衰竭,最终发生肺源性心脏病。

    【治疗概述】

     药物治疗

1.急性发作期的治疗  及时脱离过敏原,去除可能诱因,给氧吸入,对症治疗。

(1)轻度发作:可选用β2受体激动剂或茶碱类制剂、色甘酸钠吸入或口服,单用或联用。①沙丁胺醇(舒喘灵)气雾剂即刻吸入或3/d吸入,或特布他林(博利康尼)气雾剂200Pg,3/d,吸入;②沙丁胺醇片2~4mg,3/d,口服或特布他林片2.5mg,3/d,口服,或丙卡特罗片25~50 mg,2/d,口服;③氨茶碱片0.1~0.2g,3/d,口服,或喘定(丙羟茶碱)0.2g,3/d,口服;④色甘酸钠吸入剂3.5mg,3/d,吸入,或奈多罗米钠气雾剂4mg,2/d,吸入。

(2)中度发作:选用吸入β2受体激动剂及皮质激素;加用茶碱类药口服;夜间发作者用长效或控释型β2受体激动剂或茶碱;联合用抗胆碱能药吸入。①倍氯米松二丙酸酯气雾剂100~200μg,3~4/d,气雾吸入(使用前先气雾吸入,β2受体激动剂);②氨茶碱0.1~0.2g,3/d,口服或优喘平0.4g,1/d,口服;③舒喘灵片2~4mg,3/d,口服或全特宁4~8mg,2/d,口服;④溴化异丙托品气雾剂20~40μg,3/d吸入与β2受体激动剂协同作用;⑤泼尼松(龙)片5~10mg,3/d,口服。

(3)重度发作:治疗包括静脉或口服皮质激素;并用茶碱类静脉内制剂;β2受体激动剂吸入或口服;纠正酸碱水电失衡;严重者机械通气治疗。①氢化可的松100~200mg加入100ml液体,静滴,3~4/d;或甲泼尼龙40mg,静注,3~4/d,待病情控制后改泼尼松龙,口服,并逐渐减量,经5~7d后停用;②氨茶碱0.25g加入100ml液体,30min内静滴完,继续用氨茶碱0.25~0.5g加入5%葡萄糖液500ml,缓慢静滴,6~8h,每天总量不超过1.0g,监测血浓度维持在10~15mg/L,缓解后减量或口服替代;③喘定0.25g,肌注或静脉滴注,3~4/d。每日总量不超过1.5g;④舒喘灵溶液0.5~1ml(2.5~5mg)加入生理盐水2.5~3ml中,雾化吸入,或舒喘灵溶液(5mg/ml)1~2ml。稀释至100ml由人工呼吸机雾化装置以1~2mg/h速度吸入;⑤监测动脉血气,若PaO2<8.0kPa(60mmHg),PaCO2增高,血pH下降呈呼吸性酸中毒,应建立人工气道行机械通气治疗。

2.慢性哮喘的治疗
    (1)轻度:每周发作1~2次,较短暂,每月夜间发作<2次,间隙期无症状者,治疗仅在发作时吸入或口服β2受体激动剂或口服茶碱类制剂。

(2)中度;每周发作>2次,每月夜间发作>2次,症状明显而持续,PEF变异率在20%~30%之间,除在发作时吸入β2受体激动剂外,应规律性地吸入皮质激素,如丙酸倍氯米松或丁地去炎松气雾剂100~400μg,2~3/d,吸入;或加服茶碱缓释片0.2~0.3g,1/12h。

(3)重症:发作频繁且严重,夜间经常发作,或上述治疗仍不能控制症状者,应加大吸入β2受体激动剂用量外,规律地吸入丙酸倍氯米松800~2000μg/d,或加服茶碱缓释片0.3g,1/12h,或加服全特宁4~8mg,1/12h,或加吸入溴化异丙托品20~80μg,3/d,吸入;仍不能控制症状者,服用泼尼松(龙)30~40mg,上午顿服或分2次口服。


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