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    消化性溃疡

    【概述】

消化性溃疡(peptic ulcer)是一种常见的发生在与酸性胃液相接触的胃肠溃疡而言,简称溃疡病。通常易发生在胃或十二指肠球部,亦可发生在食管下端、胃肠吻合口术后的吻合口及其附近的肠襻,以及含异位胃粘膜的Meckel憩室,并以部位不同而称之为胃溃疡、十二指肠溃疡等。本病属全球性疾病。目前尚缺乏确切的发病率统计资料,且不同国家、不同地区的发病率亦有很大差异,估计本病的总发病率可能占人口的10%~12%。其中十二指肠溃疡的发病年龄80%在20~50岁之间,男性多于女性,两者之比约为3∶1~10∶1。胃溃疡的发病年龄多在45~50岁之间,男性稍多于女性。十二指肠溃疡与胃溃疡的发病比率约为4∶1。

    【病因与发病机制】

【病因】     尚不完全清楚。目前公认为是对胃粘膜有损伤作用的攻击因子与保护因子之间失去平衡的结果。前者主要是胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、药物(非甾体抗炎药及肾上腺皮质激素等)、胆酸、溶血卵磷脂、烟酒等的作用;后者主要为胃粘膜血流、重碳酸氢盐的分泌、粘膜屏障、前列腺素、非蛋白巯基、生长因子、上皮细胞的再生能力等保护因素的减弱。而精神因素(焦虑、紧张、应激等)、遗传因素(如血型物质ABH非分泌者,尤在O型血者及HLA-B5的组织相容抗原的存在)、物理因素和全身性疾病等亦与之有关。

【发病机制】     盐酸由胃壁细胞分泌,是胃液的主要成分。其分泌主要受神经和体液调节。已知壁细胞表面有组胺、胆碱能和胃泌素3种受体,分别接受组胺、乙酰胆碱和胃泌素3种物质的激活。当壁细胞表面受体一旦与相应物质结合,细胞内第二信使[cAMP和(或)钙]便被激活,通过一系列反应过程最后激活H+-K+-ATP酶(又称氢离子泵或质子泵),进而影响到胃酸的分泌。十二指肠溃疡的发生与胃酸分泌过多密切相关,故而“无酸无溃疡”的论点仍被承认,但在胃溃疡的发生上,酸的分泌与其关系并不那么重要,而被认为与胃粘膜的局部因素的改变有关。亦即由于胃粘膜保护屏障的破坏,不能有效地对抗胃酸和胃蛋白酶的侵蚀和消化作用而导致溃疡的发生。胃感染了幽门螺杆后,一旦粘附在粘液层,通过其外层的植物血凝素选择性地与粘液层和上皮细胞膜的碳水化合物部分结合,并释放尿激酶、致空泡样变细胞毒素、脂多糖内毒素、蛋白酶、脂酶和磷脂酶A2等炎性介质,进而损伤胃粘膜上皮细胞,损伤粘膜屏障,使粘膜发生糜烂或溃疡。某些药物如非甾体抗炎药、激素、化疗药和利血平等,可通过破坏胃粘膜屏障、抑制前列腺素合成或具有类组胺等不同作用而导致消化性溃疡的发生。十二指肠内容物中含有胆汁酸、溶血卵磷脂等,其反流入胃可造成胃上皮细胞损伤和粘液屏障的破坏,导致发生溃疡。季节性对溃疡的发生有一定的影响,国人以秋冬或冬春之交多发。吸烟可刺激胃酸分泌增加、血管收缩、抑制胰液和胆汁的分泌,从而削弱了胃十二指肠粘膜屏障和稀释中和胃酸的作用。食物成分及理化性状对胃粘膜有很大影响,如暴饮暴食或不规则饮食可破坏胃酸分泌规律,浓茶、浓咖啡、烈酒、辛辣食物、过冷、过烫食物均可损伤胃十二指肠粘膜屏障,继而诱发溃疡的发生。胃运动功能的障碍如胃排空延迟时,胃内容物潴留可直接刺激或损害胃十二指肠粘膜,并反馈性地使胃泌素分泌增加,后者可使酸分泌增加,过度酸分泌,亦可引起胃或十二指肠粘膜的损伤导致溃疡。慢性阻塞性肺气肿、肺心病、慢性肾功能不全、肝硬化失代偿、结缔组织疾病等,可直间接造成胃粘膜组织缺血、缺氧及粘膜损害而发生溃疡。长期精神紧张或高度精神紧张可引起胃酸分泌增加而导致溃疡的发生。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

根据临床表现、内镜检查或X线钡餐造影、活组织检查和HP检查等可明确诊断。

     临床表现

1.上腹痛  除少部分人无疼痛外,大部分人有上腹痛。疼痛可为饥饿痛、烧灼痛、锐痛等。疼痛特点为①长期性:与溃疡愈合后再复发有关,整个病程平均6~7年,有的可达10~20年或更久。②周期性:疼痛可持续几天或更长,继以较长时间的缓解,四季均可发病,但春秋季节多见;尤以十二指肠溃疡突出。③节律性:胃溃疡多在餐后30-60 min后出现,经1~2 h缓解,具有“进食-舒适-痛-舒适”特点。十二指肠溃疡则多在两餐之间出现,持续至下次进餐后缓解,具有“进食-舒适-痛”特点,并常有夜间痛。

2.嘈杂和泛酸  因胃酸反流入食管引起剑突后烧灼感或嘈杂,有时反流入口腔形成“泛酸”。此症状在十二指肠溃疡较为明显。

3.恶心、呕吐  胃窦、幽门前区、幽门管、十二指肠溃疡导致胃出口梗阻时可发生恶心呕吐,呕吐物为胃内容物、酸性胃液,重者呕隔宿食或呕血。

4.体征  可有上腹部压痛,十二指肠球溃疡常在剑突下偏右,可随体位变动而稍有变动。而胃溃疡则多位剑突下。

     实验室检查

①胃液分析:传统的增大组胺法和五肽胃泌素法现已很少应用,目前主要用于对胃溃疡癌变或胃癌、胃泌素瘤等疾病的鉴别诊断。在胃溃疡,胃酸分泌正常或稍低于正常,十二指肠溃疡则多增高,十二指肠溃疡的PAO多>40 mmol/h,而<15 mmol/h者几乎不会是十二指肠球部溃疡。②幽门幽门螺杆菌检查:90%以上的十二指肠球部溃疡及70%左右的胃溃疡患者有幽门螺杆菌感染。常用的检查方法为活组织尿素酶试验、活组织切片染色、13C或14C-尿素呼气试验、血清相关抗体检查和细菌培养等。

     影像学检查

X线钡餐造影  主要表现为壁龛或龛影。正面看龛影呈圆形或椭圆形,边缘整齐,有时可见溃疡周边粘膜皱襞呈放射状向龛影集中。侧面观壁龛突出于胃壁轮廓之外,呈半圆形、乳头形、漏斗形、长方形,有时可见Hampton线及溃疡项圈。            

     诊断技术

1.活组织病理检查  主要用于鉴别良恶性溃疡。

2.胃镜检查  是最直接和主要的诊断方法。所见溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形;边缘整齐且较规则,略隆起而光滑;溃疡表面多覆白色、灰白色或灰黄色苔膜。日本学者将消化性溃疡的生命周期在内镜下分为如下3期:

Ⅰ活动期(A期):     A1:圆形或椭圆形,溃疡表面覆白苔,可有出血渗血,甚至可见血管显露。溃疡周边充血水肿明显。     A2:形态同前,但无出血,周边充血水肿减轻,溃疡面覆白苔或黄白苔。

Ⅱ愈合期(H期):     H1:溃疡周边肿胀消失,粘膜呈红色,伴有新生毛细血管。     H2:溃疡变浅、变小,周边粘膜可见皱褶。

Ⅲ瘢痕期(S期):     S1:溃疡白苔消失,新生红色粘膜出现。也称红色瘢痕期。     S2:红色渐渐变为白色,也称白色瘢痕期。

     鉴别诊断

1.胃癌  胃癌与胃良性溃疡均可引起上腹痛,但在以下情况应考虑胃癌存在的可能:①中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血;②胃溃疡患者的临床表现发生明显变化和抗溃疡药物治疗无效;③胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者。确切诊断需依靠活组织病理检查发现胃癌细胞,而上胃肠钡剂造影对BorrmanⅣ型胃癌的诊断有帮助。

2.慢性胃炎及十二指肠球炎  慢性胃炎亦有慢性上腹痛,但发作的周期性、节律性—般不典型,内镜检查有助于诊断。十二指肠球炎的腹痛症状与之相似,但胃镜无溃疡存在有助于鉴别诊断。X线钡餐造影:主要表现为壁龛或龛影。正面看龛影呈圆形或椭圆形,边缘整齐,有时可见溃疡周边粘膜皱襞呈放射状向龛影集中。侧面观壁龛突出于胃壁轮廓之外,呈半圆形、乳头形、漏斗形、长方形,有时可见Hampton线及溃疡项圈。

3.功能性消化不良  亦可有消化性溃疡的症状,但病人自主神经功能失调症状较为明显,情绪波动与发病密切相关。内镜检查与X线上胃肠钡剂造影无异常发现有助于诊断。

4.胆囊炎胆石症  常伴有上腹疼痛,但为间歇性、发作性疼痛,常向右肩背或肩胛区放散。疼痛易于进食油腻食物后诱发,有时可有胆绞痛、发热、黄疸、Murphy征。B超检查有助于诊断。

5.胃泌素瘤  又称Zollinger-Ellision综合征,为胰腺有非p细胞瘤或胃窦G细胞增生,血清胃泌素水平增高导致胃酸分泌显著增多所致。其疼痛无溃疡病的周期性,溃疡多发而顽固,一般抗酸药剂量治疗效果欠佳,可有异位溃疡,多伴有腹泻和明显消瘦,胃次全切术后易于复发。血清胃泌素水平显著增高,胃酸分泌显著增高,PAO≥60mmol/h,BAO/PAO>60%及影像检查有助于鉴别诊断。

6.其他  当合并有上消化道出血时,尚需与食管静脉曲张、急性胃粘膜病变、胆道出血相鉴别。

    【并发症】

1.消化道出血  为本病最常见的并发症,发生率占20%~25%,也是上消化道出血的最常见原因。其中十二指肠溃疡多于胃溃疡,且球后溃疡更为多见。

2.穿孔  为溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔所致,约占消化性溃疡的5%~10%,男性远比女性多见。近些年,由于新的抗酸分泌药物的应用,穿孔发生率有所下降。临床上根据穿孔发生的缓急而分为急性穿孔、亚急性穿孔、慢性穿孔(穿透性)溃疡。

3.幽门梗阻  大多由十二指肠溃疡引起,也可发生于幽门前区及幽门管溃疡。

4.癌变  胃溃疡癌变至今仍是个争论问题,发生率不过2%~3%,且十二指肠球部溃疡未见有癌变报道。溃疡癌变与溃疡型胃癌的病理学鉴别目前尚无一致意见。临床上对下述情况应考虑胃溃疡癌变的可能:①严格内科治疗4~6周症状无好转者;②无并发症而疼痛节律消失、食欲减退和体重减轻者;③粪便潜血持续阳性并出现贫血者;④胃镜和X线钡剂造影不能除外胃溃疡癌变者。对这部分病人应定期追踪复查胃镜和上胃肠钡餐造影。

    【治疗概述】

主要分为4个方面:即一般治疗、药物治疗、并发症治疗和外科手术治疗。治疗目的主要是缓解症状、促进溃疡愈合、防治并发症和预防复发。

     一般治疗

1.注意生活与休息,溃疡病患者应避免过度劳累,注意生活规律,合理安排作息,但无须卧床。在出现合并症时,应卧床休息几天乃至1~2周。

2.调节精神情绪  精神紧张、焦虑和失眠的病人,对溃疡的发生、愈合和预后均有不良影响。因此,应尽量予以调节,消除这些不利因素的存在。必要时可酌用镇静药物或安眠药物,包括苯巴比妥、利眠宁、安定、舒乐安定等。

3.合理安排膳食  虽然没有证实膳食成分与溃疡的发生无必然关系,但不规律饮食、暴饮暴食、冷硬粗糙食物、辛辣刺激饮料(如辛辣的调味品、浓茶、浓咖啡和酒类等)对溃疡发生有着诱发和加重作用,应予以限制和避免。尤其在溃疡病的活动期,应提倡进食刺激性小、多维生素、易消化和有中和酸能力的食物,如面片、面条、米粥、豆浆、乳类、蛋类、肉类、菜叶等;同时,提倡少食多餐,这有助于避免胃部过度扩张、过强蠕动和利于中和胃酸。

4.禁用或慎用致溃疡药物  对非固醇抗炎药、肾上腺皮质类固醇和促肾上腺皮质激素、利血平等药物,如非同时患有其他疾病治疗所必须,应禁止使用。确属必要时,应尽量采用肠溶制剂和小剂量间断服用。在用药期间,应予以抗酸制剂和粘膜保护剂进行治疗。

5.其他  吸烟对消化性溃疡有加重和延迟愈合的作用,故应戒除。

     药物治疗

(一)药物治疗 溃疡病的治疗主要是药物治疗。随着20世纪70年代H2受体拮抗剂的问世和广泛应用,尤其是80年代质子泵抑制剂的问世,绝大多数的消化性溃疡可以被治愈。目前常用的药物大致可分为如下4类。

1.减低胃酸药     (1)中和胃酸药物(抗酸药):即碱性药物,主要在胃内与盐酸作用生成盐和水,从而达到减低胃酸,消除胃酸和胃蛋白酶的消化作用。由于该类药物作用时间短,服用次数多,不良反应较多及H2受体拮抗剂的广泛应用和质子泵抑制剂的使用,使之应用有减少趋势,尤其是单成分制剂。目前常用的中和胃酸药物有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等单成分制剂及胃速乐、胃舒平、乐得胃、胃必治、硫糖铝等复合制剂。     在抗酸药物中,液态较粉剂效果好,粉剂较片剂效果好,后者应在嚼碎后服用。因药物作用时间短,单成分制剂一般采用口服7/d,即每次餐后1 h和3 h以及睡前各服1次。复合制剂一般3~4/d。

(2)抗毒蕈碱药物:属于M胆碱能受体拮抗剂。M胆碱能受体有M1和M2两种亚型。M1受体主要分布在壁细胞外分泌腺体,M2受体分布在乎滑肌和心肌。传统的抗胆碱药物如颠茄、阿托品、山莨菪碱、普鲁苯辛、痛痉平等对M1和M2受体均起作用而缺乏特异性,故可引起嗜睡、心动过速、视特模糊和尿潴留等不良反应。因此,患心血管病、前列腺肥大、青光眼疾病者应予慎用或禁忌。较新的抗胆碱能药物哌。比西平(pire-nzepine)、替仑西平(telenzepine)、佐仑西平(zolenzepine)等,其一般剂量主要作用于M1受体而发挥抑酸作用,亦有细胞保护作用和增加胃粘膜保护作用,并可延缓胃排空、解痉和止痛作用。且不通过血脑屏障,故无明显神经系统副作用及心动过速、膀胱张力缺乏等不良反应;口干、视物模糊不良反应亦较轻,因而中断治疗的病人极少。

(3)H2受体拮抗剂:目前,被广泛地用于治疗消化性溃疡。其特异性地与壁细胞H2受体结合,有效地抑制基础胃酸和刺激后胃酸分泌,从而达到抑酸目的。目前常用的药物有:①西咪替丁(eimetidine):属于第一代H2受体拮抗剂,既往用法为200 mg,3/d及睡前400mg服用,目前多采用400mg,睡前—次服。疗程4~8周。不良反应有血清GPT增高、男子乳腺发育、阳痿、头晕、头痛等。②雷尼替丁(ranitidine):属第二代H2受体拮抗剂,抑酸作用较西咪替丁强5~10倍,不良反应少,无抗雌激素不良反应。用法为:150 mg,口服,1/12 h;亦可300 mg,睡前依次服用,两者疗效相同。③法莫替丁(fa-motidine):属第三代H2受体拮抗剂,不良反应少,抑酸作用为雷尼替丁的8~10倍。用法为20 mg,口服,2/d,亦可40 mg,1/d,两者疗效无显著性差异。④尼扎替丁(nizati-dine)和罗沙替丁(roxatidine):亦属于第三代H2受体拮抗剂,常用方法为前者300 mg,口服,1/d,后者为75 mg,口服,1/12 h。第三代H2受体拮抗剂的不良反应较第一、二代药物少而不明显。

(4)质子泵抑制剂通过抑制壁细胞分泌H+的最后环节H+-K+-ATP酶(质子泵)而减少酸的分泌,其抑酸作用强,作用时间长,使用安全,是目前抗酸分泌最好的药物。其副作用少,可有恶心、头痛、腹泻、口干、便秘。偶见皮疹等。目前常用的药物有:①洛赛克(losec):常用方法为20 mg,口服,1/d。②兰索拉唑(lansoprazole):30mg,口服,1/d。不良反应轻微而与前者相似。③潘妥拉唑(pantoprazole):40 mg,口服,l/d。

2.胃粘膜保护剂  主要通过增加粘液中的重碳酸盐、改善粘膜微循环、增加粘膜血流量、促进上皮细胞再生及隔离胃酸、胃蛋白酶的侵蚀等而起到保护胃十二指肠粘膜的作用。可选用:①硫糖铝(sucralfate,又名胃溃宁,ulcerlmin)为一种硫酸化蔗糖的氢氧化铝盐。用法为:1.0g,4/d,分餐前1 h及睡前各服1次,4~8周为一疗程。不良反应较少,主要为便秘、口干和头晕等;与抗酸分泌药物或胃蛋白酶制剂合用可降低其疗效。疗效类似H2受体拮抗剂,然溃疡愈合后的复发率较低,且价格相对低廉。②替普瑞酮(teprenone,又名施维舒:selbex),用法为:50mg,3/d,餐后30 min口服。该药不良反应较少,发生率约2.22%,主要有便秘、腹胀、头痛,血清学化验可有AST、ALT、Bil及总胆固醇轻度增高;停药后多可很快消失。妊娠期的用药尚未确定,故慎用或不用为宜。③前列腺素(prostaglandin,PG),其存在于人体器官和组织中,具有强烈的细胞保护作用。目前使用的喜克溃(cytotec)、恩前列素(enprostil)是人工合成的PGE衍生物,其不良反应主要是腹泻,发生率与制剂和剂量相关,为5%~10%或更高;另可引起子宫收缩而致流产,故孕妇禁服。其他尚有恶心、腹胀、头痛、头晕等,一般较轻而无需停药。用法为:cytotec,200 μg,4/d,口服(或400 μg,2/d),4~6周1疗程;enprostil,35 μg口服,2/d,连服4~6周。在疗效方面,其与H2受体拮抗剂相似,但溃疡治愈后的复发率低。由于其不良反应发生率较高,新的趋势是将这类药物用于防治因服用NSAIDs所带来的胃肠反应。④麦滋林-S颗粒(marzuleun-sgranules),用法为0.67 g(剂量可随年龄与症状而有所加减),餐间及睡前口服,3~4/d。其与H2受体拮抗剂和铋剂合用效果较好。不良反应少见且轻微,表现为口干、恶心、呕吐、便秘、腹痛及饱胀感,有时可有嗜睡和颜面潮红,一般不影响用药。⑤胶体次枸橼酸铋(colloidal bismuth subcitrate CBS),该药主要在胃内发挥作用,很少被吸收入血,故常规用药很安全。用法为:120 mg,4/d,亦可240mg,2/d,于餐前30min及睡前服用,4~8周为1疗程。疗效与H2受体拮抗剂比较无显著差异,但对H2受体拮抗剂治疗无效的消化性溃疡,其4周治愈率可达80%~85%,故可用于治疗难治性溃疡;另因具有杀灭幽门螺杆菌的作用,在1990年世界胃肠病会议上被专家们正式推荐出与阿莫西林、甲硝唑、四环素其中任二个组合成的含铋三联标准方案用于抗HP治疗。用药期间可出现舌苔及牙齿变黑,少数病人可出现便秘、恶心及一过性GPT增高,但不影响治疗。因铋盐具有一定的细胞毒性和神经毒性,长期应用需注意有发生铋性脑病和肝肾损害的可能。⑥思密达(smecta),用法为:3.0g,餐前服用,3/d,疗程四周。不良反应轻微,偶可引起便秘,减少用量可纠正或避免。⑦其他:吉福士、安胃得胶囊、表皮生长因子(EGF)、纤维生长因子(FGF)有报道具有很好的促进溃疡愈合作用。生长抑素(善得定、施它宁)对治疗溃疡出血有较好疗效。

3.根除HP药物  现已证实,十二指肠溃疡的发生及愈合后复发与HP感染密切相关,根除HP感染可减少溃疡病的发生与复发率。对此,1994年国际卫生研究所提出;与HP感染有关的消化性溃疡,必须用抗生素根除HP。目前常用的药物主要有:胶体铋剂、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂(前面均已提及)及抗生素等。目前常用的抗生素药物及用法如下:①克拉霉素,常用剂量为250mg,口服,2/d,疗程7~14 d。严重感染时,500 mg,口服,2/d。不良反应有恶心、呕吐、腹泻、腹痛、消化不良,少数人可有头痛。②阿莫西林,常用剂量为1 000 mg口服,2/d.疗程1~2周。不良反应有腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应,约占3.1%,其次为皮疹,约占2%。③甲硝唑,常用剂量为400 mg,口服,2~3/d,疗程7~14d。不良反应有口腔异味、恶心、腹痛,偶有暂时性血白细胞低下、金属异味、头痛、对乙醇不耐受、荨麻疹;个别人可出现感觉性周围神经病及神经毒性反应,如眩晕、共济失调等。④替硝唑,常用剂量为200 mg,口服,2~3/d,5~7 d为1疗程。药物不良反应较轻。⑤四环素,所用剂量为500 mg,口服,3~4/d,共用7~10d。不良反应主要有恶心、呕吐、中上腹部不适、上腹痛、腹泻、牙齿变黄、肝脏损害、皮疹、药物热等。⑥呋喃唑酮,常用剂量为100 mg,口服,3~4/d,疗程7~14d。不良反应为恶心、呕吐,少见的反应有皮疹、药物热、哮喘,极个别可出现多发性神经炎、头痛、直立性低血压、低血糖等。⑦庆大霉素,服用剂量为80万U,2~3/d,口服。不良反应有多尿、蛋白尿、皮肤瘙痒、荨麻疹、恶心、呕吐、腹胀、纳差,偶可引起多发性神经病变、中毒性脑病、血象减低、血压下降和肝功损害。

无论前述哪种药物单独用于治疗HP感染,均效果不佳;两种药物联合使用效果亦不理想。因此,目前多主张3种药物(即三联疗法)联合应用。国外公认PPI+两种抗菌药物(克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑或替硝唑之任何两种)的短程低剂量三联疗法是目前根除HP的最佳方案(国内也有资料证实),其疗效恒定、依从性好、不良反应少、疗程短、服药方便,但价格昂贵而在国内难以普遍应用。因此,在1997年4月广州“中华医学会第二届全国HP专题学术研讨会”提出的“关于HP若干问题的意见(草案)中推荐使用有机铋剂或抗泌酸药(PPI或H2受体拮抗剂)加2种抗生素的三联治疗。基本组合如下:①铋剂+硝基咪唑类抗生素(或呋喃唑酮)+四环素(或羟氨苄青霉素);②PPI+新大环内脂类抗生素+硝基咪唑类抗生素(或呋喃唑酮);铋剂+新大环内脂类抗生素+硝基咪唑类抗生素;④H2受体拮抗剂牛铋剂+抗生素。而由铋剂+两种抗生素+PPI联合应用的四联疗法,其根除HP的疗效高于标准三联疗法,但由于经费问题,国内很少应用,可作为三联疗法治疗无效的二线治疗方案使用。疗程及剂量上,主张短疗程、低剂量。三联疗法疗程为7~14d(根据联合用药的种类而定),四联疗法可由2周减少到1周。

4.促胃动力药  通过促进胃排空、减少十二指肠液反流,增加胃粘膜的保护作用,从而利于溃疡的愈合,对胃溃疡尤为合适。常用的药物有:①吗丁啉,10 mg,3/d,口服。②西沙必利,5~10 mg,3/d,口服。餐前30min口服。

(二)关于药物治疗的某些问题     1.选药原则  治疗消化性溃疡病的药物发展较快,品种繁多。但治疗时应注意选用止痛效果好、溃疡愈合快、不良反应小、停药不易复发、价格低廉药物为主。H2受体拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡的首选药物。对伴有HP感染者,应予根除HP治疗。胃溃疡和十二指肠溃疡虽同属消化性溃疡病,但在胃酸分泌上,前者半数超过正常,后者则多处于正常或低于正常。因此,对胃溃疡的治疗上,尚应选用增强粘膜抵抗力的药物,尤对NSAIDs患者,以利于胃溃疡的愈合。

2.投药的频度和时间  影响抗酸药在体内的作用持续时间因素有:①抗酸药中和能力;②胃酸分泌的速率;③胃排空的速率。对单成分碱性抗酸药,应在餐后1、3 h及夜睡前各服一次的7/d服法为好。而对复合成分的碱性抗酸药根据其作用维持时间服用。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂则应根据其血浆半衰期和胃酸分泌的速率以及生理需要而定,既可每日多次服用,亦可晚间一次服用,疗效无差异。

3.难治性消化性溃疡的治疗  经系统抗溃疡药物治疗(应用H2RAS治疗十二指肠8周,胃溃疡治疗12周)而溃疡仍未愈合时,称为难治性消化性溃疡。HP感染是顽固性溃疡的一个重要因素,可能的其他因素有,①治疗不正规或不系统;②穿透性溃疡;③特殊原因所致消化性溃疡,如胃泌素瘤;④某些伴随疾病或药物影响药物吸收或使效价减低;⑤误诊,如胃或十二指肠恶性肿瘤;⑥不良诱因存在,包括吸烟、酗酒、激素或NSAIDs的应用及精神应激等。治疗上,对于合并HP感染的顽固性溃疡,美国国立卫生研究院(NIH)推荐用奥美拉唑与抗生素联合治疗;其中,奥美拉唑20 mg,2/d,口服为宜。对于HP阴性的顽固性溃疡,则应去除诱因、系统治疗,或使用强抗酸分泌药物如质子泵阻滞剂奥美拉唑或兰索拉唑等,并增加药量,延长用药时间。

4.非固醇抗炎药所致消化性溃疡的治疗  已知NSAIDs和HP感染是引起溃疡的两个独立因素,亦可能有协同作用。NSAIDs能抑制胃肠粘膜的前列腺素合成,削弱细胞保护作用,增加粘膜对各种攻击因子的敏感性,从而导致消化性溃疡(尤其是胃溃疡),发生率5%~25%。NSAIDs所致溃疡症状常不明显,相当一部分人首发症状为消化道出血。对NSAIDs所致溃疡,如非必须,应尽可能停用NSAIDs类药物,或换用其他制剂。H2受体拮抗剂对其治疗效果不佳;有文献报道质子泵抑制剂似不受NSAIDs应用的影响,对有并发症、愈合缓慢的大溃疡,每天2次质子泵抑制剂治疗更为合适。愈合后的溃疡,如不能停用NSAIDs,则必须予以维持治疗。前列腺素衍生物、思密达、麦滋林-S颗粒、施维舒等粘膜保护剂有助于溃疡的愈合故可选用。对伴有HP感染者,则应予根除HP治疗。

5.维持治疗  消化性溃疡是否需要维持治疗意见并非一致。现多主张对有原因可查的消化性溃疡,经消除病因和药物治愈后很少复发,可停药观察。但对下述情况仍宜维持治疗:①老年伴有严重心肺等疾病者;②术后复发性溃疡;③以穿孔为首发症状或只做穿孔单纯缝合术者;④有大出血或反复出血者;⑤必须同时服用NSAIDs、皮质激素及抗凝剂者;⑥HP治疗失败的高危患者等。由于溃疡的类型不同,复发率也不同,十二指肠溃疡复发率多于胃溃疡。在药物选择上,凡是对溃疡病治疗有效的药物均可用于维持治疗,包括硫糖铝、哌吡氮平、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等,后两者更为常用。所用剂量为活动期剂量的一半。维持治疗方式为:①连续性维持治疗:即溃疡愈合后每日半量服药;②间歇全程给药:即出现症状时给4~8周的全量治疗;③症状性自我疗法(symptomatic self care,SSC):症状出现时即服药,症状消失即停药。以第一方法最常用。用药方法则主张每周用药3 d,晚睡前1次服用,持续半年到一年,甚至可至5年,可以明显降低复发率。

然维持治疗益处较多,但亦存在一定问题,如①无症状性溃疡增加;②药物副反应;③需定期随访;④病人难以长期坚持而可能自行停药;⑤增加了病人经济负担;⑥可能存在不必要的用药等。因此,应根据临床的实际情况,选择合适的抉择。

(三)并发症的治疗     1.上消化道出血  目前多主张内科保守治疗为主。凡有呕血、黑便的病人,均应住院治疗,应嘱咐病人平卧休息,注意保温,吸氧,密切观察病人的血压、脉搏、呼吸、体温和尿量等。对失血量较多,尤其伴有休克者,应及时建立静脉通道,补充血容量,及时给予口服和(或)静脉使用止血药物、抗酸分泌制剂、生长抑素等,必要时进行急胃镜下喷洒止血药物、局部注射止血、局部温热止血、局部激光止血或微波止血等(详见上消化道出血章节)。

2.穿孔  一经确诊有穿孔,应及时禁食和给予持续胃肠减压,密切观察生命指征妻化;及时应用广谱抗生素抗感染或多种抗生素联合抗感染;及时建立静脉通道补充血容量,并根据生化检查结果调整液体成分,保证体内酸碱平衡和电解质的平衡。腹痛明显者可给予强痛定或盐酸派替啶、吗啡等止痛。通过前述处理,部分病人如化学性腹膜炎很轻,腹膜炎体征不重、一般状况好转,可继续按前述措施巩固治疗,如症状继续改善好转,则部分病人可免于手术治疗。反之,效果不佳者,应考虑手术治疗。

3.幽门梗阻  亦多主张内科保守治疗而无须急于手术。对确诊有幽门梗阻的病人,可给病人禁食及持续胃肠减压3~5d,之后,让病人进食少量流食。如无明显腹胀、腹痛和呕吐反复,说明痉挛、水肿的因素得到解除,可继续观察和逐渐增加进食量,并逐步过度到半流、半流食和普食。禁食及胃肠减压期间,应给予病人静脉输液,保证足够的入量和热量,并根据病情及时复查血生化、肝肾功能、血、尿常规等,以便及时调整输液量及液体成分。对较长时间不能恢复正常饮食者,可给予胃镜下球囊等扩张术治疗。对仍不能改善,尤其怀疑有恶变可能者,应在非手术疗法使炎症消退后,择期手术治疗。

     手术治疗

对伴有急性穿孔、幽门梗阻、大出血等合并症,经内科治疗及系统治疗无效,或疑为恶性溃疡或溃疡癌变者应外科手术治疗。

    【预后】

随着抗酸分泌药物的出现和对幽门螺杆菌的清除与根治,现绝大部分消化性溃疡均可得到治愈,故预后良好。但对合并有大出血或穿孔者,可因发生失血性休克或感染性休克而导致死亡。对长期久治不愈的胃溃疡,尤其年龄超过45岁者,应警惕溃疡发生癌变的可能。


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