好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   视频   资讯   课件   病例    登录  
高级
搜索
   疾病 >> 血液内科

    真性红细胞增多症

    【别名】

真红

    【概述】

真性红细胞增多症(polycythmia vera,PV,简称真红)是一种克隆性的以红系细胞异常增殖为主的慢性骨髓增殖性疾病。国外报道发生率为0.6~1.9/10万,无明显地区差别,中老年多发,发病率高峰年龄50~60岁,男性发病率略高于女性。

    【病因与发病机制】

本病属骨髓增生性疾病中的一种,其病因及发病机制尚不清楚。骨髓红系显著增多使外周血红细胞容量增多,可能与以下因素有关:①“内生性”红细胞克隆的形成,患者骨髓体外培养不加EPO即能生成红细胞克隆,而正常人和继发性红细胞增多症患者需加EPO才能生成红细胞克隆,提示本病患者这种不依赖EPO生成的红细胞克隆可能具有“肿瘤”性质;②红系祖细胞对EPO敏感性增强,患者与正常人骨髓体外培养加入同样浓度EPO,BFU-E、CFU-E数目比正常人明显增多,也比患者未加入EPO时增加,说明患者红系祖细胞对EPO的敏感性增加;③多能干细胞水平增殖异常,患者常有红、白、巨核三系增生,正常人血细胞中含有两种葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD),即A型和B型,而真红患者红、粒细胞和血小板中仅含A型一种,真红患者染色体有异常核型,均说明本病为起源于多能干细胞的单一克隆性疾病。近年有人发现真红患者血中有一种糖蛋白,可促进红细胞和粒细胞生成,称骨髓刺激因子,其抗原性与EPO不同,在体内需EPO参与才能起作用,其特性及其与白细胞介素-3的关系目前尚不明确。

    【诊断要点】

     临床表现

起病隐匿,可有数月至数年的无症状期,在出现下述某些症状或在血常规检查时发现。主要临床表现有以下方面:①血管神经系统表现,如头昏、头痛、头胀、耳鸣、健忘、肢体麻木、乏力及视力模糊等。可有心绞痛及间歇性跛行。②血栓形成和栓塞症状,可发生在冠状动脉、脑动脉或外周动脉,导致脑血栓、心肌梗死等。血栓性静脉炎伴栓塞可能发生在肺部、肠系膜、肝、脾及门静脉等,引起相应器官症状,伴有血小板增多者,栓塞症状表现增多。③出血表现:可有皮肤粘膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血等,也可有消化道出血。④组织胺增高表现,消化性溃疡发病率较正常人高4~5倍,皮肤瘙痒常见,10%患者可伴有荨麻疹。⑤常见体征有面部、结膜、耳、鼻、唇、手掌充血,呈暗红色,40%~50%有肝脾肿大,70%~90%患者脾肿大,多为中至重度肿大,是本病重要体征之一。此外由于细胞的过度增殖,核酸代谢亢进导致血、尿中尿酸增高,可继发胆道、尿路发生尿酸性结石。

     实验室检查

红细胞计数和血红蛋白升高,多次检查红细胞>6.50×1012/L,血红蛋白>180 g/L(男性),红细胞>6.0×1012/L,血红蛋白>170g/L(女性)。血细胞比容增高,男性≥54%,女性≥50%。用51Cr标记测定红细胞容量大于正常值,男性>36 ml/kg,女性>32ml/kg。红细胞形态初期无明显改变。脾明显肿大伴髓外造血,外周血可出现有核红细胞,红细胞大小不等,可见卵圆、椭圆和泪滴样红细胞。真红红细胞寿命早期可轻度缩短,晚期由于脾髓外造血及单核—吞噬细胞系统功能增强,红细胞寿命可缩短。血及尿中红细胞生成素水平正常或降低,明显低于继发性红细胞增多症患者。约2/3患者白细胞计数升高,常有嗜中性粒细胞计数核左移,嗜碱性粒细胞比例可增高,中性粒细胞碱性磷酸酶升高。血小板计数大多高于正常,在(300~1 000)×109/L,可见体积增大,畸形血小板和巨核细胞碎片,血小板寿命轻度缩短,粘附、聚集及释放功能均减低,而出血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间及纤维蛋白原含量一般正常。血浆含量一般正常或稍减,总血容量增多,红细胞容量明显增多。血液粘滞度增高可达正常人的5~8倍,血沉减慢。骨髓粒、红、巨核细胞三系明显增生,以红系最为显著,本病晚期可因合并骨髓纤维化而干抽,如合并纤维化活检可见纤维化改变。此外血浆维生素B12结合力及维生素B12水平均增高,以前者更为明显,此与白细胞及幼稚粒细胞释放的I型及Ⅲ型运钴胺素较多有关,此二种蛋白均能结合维生素B12但部分患者也可维生素B12水平正常。染色体可异常,非整倍体,尤其三体型较多见,但一般无特异性。2/3未经治疗的患者血中组胺水平增高,与血中嗜碱性粒细胞增高有关。基础代谢率可中等度增高。

     诊断标准

1968年国际真红研究组制定的诊断标准如下。
        A类:
        1.红细胞容量增加(51Cr红细胞标记法,男性≥36 ml/kg,女性≥32 ml/kg)。
        2.动脉血氧饱和度正常(≥0.92)。
        3.脾肿大。

B类:
        1.血小板计数>400×109/L。
        2.白细胞计数>12×109/L。中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高(>100),无发热感染状态。
        3.血清维生素B12增高>666pmol/L或未饱和维生素B12结合力增高>1 628pmol/L。
        凡符合上述A类1+2+3,或A类1+2再+B类中的任何2项,即可诊断。

国内诊断标准:
        1.临床多血质表现  ①皮肤粘膜深红色;②脾肿大;③高血压或病程中有血栓史。
        2.实验室检查  血红蛋白及红细胞计数增加,男性血红蛋白>180 g/L,红细胞>6.50×1012/L;女性血红蛋白>170 g/L,红细胞>6.0×1012/L。红细胞容量绝对值增加,51Cr标记法红细胞容量,男性>36 ml/kg,女性>32 ml/kg。
        患者有1中2项,各项实验室检查不正常,可排除继发性红细胞增多症者,即可诊断。

     鉴别诊断

真红主要应与继发性红细胞增多症及假性红细胞增多症相鉴别(表15-17)。继发性红细胞增多症是由于EPO分泌过多,致使造血亢进,在正常情况下EPO分泌是由肾供氧来调节的,慢性全身缺氧(如慢性心、肺疾病)或肾局部缺氧,均可刺激EPO分泌过多。肾肿瘤及其他有内分泌性质肿瘤自主分泌EPO增多(如肾癌、肝癌等)。假性红细胞增多症是由于血浆容量减少,使红细胞容量相对增多所致,如脱水等暂时性体液丢失,吸烟、饮酒、焦虑和高血压所致慢性相对性红细胞增多。此外真红晚期脾脏明显肿大,外周血中粒细胞明显增多,应与慢性粒细胞白血病鉴别。后者Ph染色体、bcr/abl嵌合基因为阳性,中性粒细胞碱性磷酸酶减低或消失有利于鉴别。真红晚期可继发骨髓纤维化,应与原发性骨髓纤维化鉴别,主要依靠骨髓及脾脏活检。原发性骨髓纤维化病理可见纤维组织明显增多。真红主要表现为髓外造血,晚期合并纤维化范围较小,程度也比原发性骨髓纤维化轻。

    【治疗概述】

本病目前尚无根治方法,多根据患者不同病程采用以下方法治疗或以综合治疗可获得长期缓解,延长生命。①静脉放血:是一种疗效迅速、简便安全、减轻症状、减少出血和血栓形成危险的方法。可根据不同情况,每1~3 d放血1次,每次300~500 ml,老年有心、脑血管疾病者放血应慎重,每次不超过100~300 ml,放血到红细胞压积降至50%以下,可根据具体情况延长放血时间,2~3个月放血1~2次。但放血不是根治真红的方法。放血对白细胞、血小板减少、脾肿大、尿酸增高及皮肤瘙痒无效。此外应注意血小板增多患者放血时血栓发生的机会增加,反复放血可引起缺铁可刺激骨髓增生。②放射性核素32P治疗:32P通过释放β射线,直接阻止骨髓造血细胞核分裂,抑制造血功能。32P集中于肝、脾和骨髓组织中,可静脉或口服给药。静脉注射74~111MBq/m2,多数患者在2~3个月后肝脾缩小,血象恢复正常,增生的骨髓受抑,如3个月无效,可重复上述剂量给药。口服剂量166.5~296MBq,分2次口服,隔1周1次。给药前后给予低磷饮食2~4周。本法缓解率为73%~85%,缓解期约半年至十余年。其缺点是用量过大可抑制骨髓造血,急性白血病和其他肿瘤的发病率升高。因此,一般认为此法仅适用于需经常放血、长期应用骨髓抑制药无效,以及肝肾功能尚好的老年患者。③造血抑制药物治疗:适用于血小板显著增多者、反复放血无效者、皮肤瘙痒、痛风、肾结石等经其他治疗无效者。常用药物有羟基脲,15~20 mg/kg,该药为核糖核苷酸还原酶抑制剂,对真红有较好的骨髓抑制作用,可间歇用药,维持白细胞在(3.5~5.5)×109/L羟基脲无效者也可选用以下一些药物,如马利兰(白消安),2~6 mg/d;马法兰(左旋苯丙酸氮芥),4~6mg/d;环磷酰胺100~150 mg/d。但烷化剂有致突变作用,应注意观察。国内报道三尖杉酯碱对DNA合成有抑制作用,疗效满意,疗效维持时间也较长。④α干扰素治疗:可改善临床症状,其作用机制是抑制造血细胞增殖,并可抑制血小板衍生因子(PDGF)以减少骨髓纤维组织增生。用法300万~500万U皮下注射每周3~4次,连续用药4个月。但用药早期多有发热,可做对症处理。⑤其他治疗:有高尿酸血症可口服别嘌呤醇,适当服用碱性药物,嘱多饮水。有组胺增多症状表现,可适当应用组胺H2受体拮抗剂如西咪替丁、赛庚定等。如并发骨髓纤维化或急性白血病,应按相应疾病处理。


录入人:      
审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





广告服务 | 欢迎加盟 | 联系我们 | 网站地图
北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn