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    糖尿病肾病

    【概述】

糖尿病肾病(diabetic nephropathy)是糖尿病常见的微血管并发症之一,是糖尿病患者的重要死因。Ⅰ型糖尿病的30%~40%,Ⅱ型患者中的20%发生糖尿病肾病。发病机制尚未完全阐明,可能有多种因素参与,其中包括以肾小球高滤过率为主要的特征的肾脏血流动力学改变,它在糖尿病的发病及进展中占有重要的一位;高血糖引起的多元醇旁路的激活及非酶糖基化终末产物形成在微血管病变发病中有非常重要的作用;另外脂质代谢紊乱、遗传因素及GBM电荷屏障受损等多种因素均可能参与发病。

    【诊断要点】

     临床表现

1.临床表现 按Mogensen建议,Ⅰ型糖尿病分为5期:
    Ⅰ期:诊断初期,以肾小球高滤过和肾脏肥大为特征,表现为GFR升高(约为150ml/min),X线和B超示肾脏体积增大,此期尿蛋白排泄量(UAE)<20μg/min或<30mg/d。

Ⅱ期:正常白蛋白尿期或无临床表现的肾小球损伤期,尿蛋白排出正常,运动后增加,但休息后可恢复。GFR增加20%~30%,肾穿刺有形态学改变。此期血压尚正常。

Ⅲ期:早期或临床前期,主要表现是UAE持续升高至200 μg/min,20%者血压轻度升高,GFR仍高于正常。

Ⅳ期:临床或显性糖尿病期,出现临床白蛋白尿(UAE>200μg/min)和持续性蛋白尿(>0.5g/d),为非选择性蛋白尿,往往同时伴有轻度镜下血尿和少量管型,临床上可出现水肿,血压轻至中度增高,GFR下降。

V期:尿毒症期或终末期肾衰竭,GFR降至正常值的1/3以下,BUN、Scr升高,伴严重的高血压、水肿、蛋白尿继续增多,最后出现低蛋白血症并迅速进入尿毒症期。

Ⅱ型糖尿病没有细的分期。

     实验室检查

1.尿常规  早期为微量白蛋白尿;继之为蛋白尿或大量蛋白尿。可有轻度血尿和少量管型。

2.血液检查  ①血糖增高;②GFR:早期GFR高于正常可维持多年;随病程的延长呈线性下降。

     影像学检查

B超和腹平片或静脉肾盂造影肾脏体积增大。

     其他检查

病理学检查
    1.光镜  糖尿病肾病常见的病理改变为弥漫型或结节型肾小球硬化。其中结节型肾小球硬化症是糖尿病肾病的较特异的形态学诊断学依据。此外,尚可见肾小囊滴状病变和毛细血管襻的纤维素样帽状沉积。

 2.免疫荧光  见IgG沿肾小球毛细血管壁,肾小球基底膜及肾小囊基底膜呈线状沉积,是DM肾小球硬化症的特殊表现;同时强度较弱的IgA,纤维蛋白也可呈线状沉积;C3可呈弱阳性沉积于系膜区;肾小囊滴状病变及毛细血管的帽状沉积常呈大量IgM沉积。

3.电镜  见毛细血管基底膜弥漫性增厚和基质增多,结节状病变中常出现条索状结构,并可见脂质空泡及细胞碎片镶嵌其中。肾小囊滴状病变和毛细血管帽状沉积为颗粒电子致密物,并包含脂类物质及基底膜碎片。 血吸虫病

     鉴别诊断

肾性糖尿病:无明显临床症状而间歇或持续出现尿糖,血糖和糖耐量试验均正常。
    此外,要与引起蛋白尿的其他疾病相鉴别,如高血压肾损害、心功能不全、肝性肾小球硬化症等。

    【治疗概述】

     药物治疗

1.严格控制血糖  强调早期治疗,包括禁止吸烟、限制饮酒;减轻体重;适当运动及药物治疗。严格控制血糖在肾脏病变的非临床期,具有预防其进展的作用。

(1)胰岛素皮下注射能使患者的微量白蛋白尿显著减少,肾小球体积也明显变小,增高的GFR下降。

(2)口服降糖药:①糖适平:其代谢产物95%通过胆汁排泄,5%由肾脏排出,肾脏对该药影响或该药对肾脏的影响均较小;剂量可达15~200mg/d。适用于糖尿病早期和临床期;②美吡哒:晨80mg,晚40mg;此药安全,不易引起低血糖。

降糖药使用目的,使空腹血糖降至5.6~7.8mmol/L,餐后血糖<11.1mmol/L。

2.治疗高血压  高血压可加速DN的进展和恶化,有效的抗高血压治疗能减少尿蛋白并延续GFR下降速率。
    (1)血管紧张素转换酶抑制剂:该类药物除降低全身血压外,还能提高糖尿病患者对胰岛素的敏感性,显著减低肾小球毛细血管压,阻止肾小球基膜增厚,减少尿蛋白,保护肾功能。①开博通:12.5mg,每日2~3次;②依那普利:5mg,每日2~3次;③抑平舒:2.5~5mg,每日1次。

不良反应有高钾血症、皮疹、干咳、血管神经性水肿、白细胞降低。

(2)α受体阻滞剂:哌唑嗪0.5mg,每日1~2次。

(3)钙通道阻滞剂:也推荐为抗高血压的一线药物。①心痛定:10mg每日3次;②尼莫地平:20mg每日3次。

(4)β受体阻滞剂、襻利尿剂亦可与上述药物合用,血压一般不宜降得太快、太低。

3.抗凝
    (1)肠溶阿司匹林75mg,每日1次。

(2)双密达莫75mg,每日3次。

4.纠正脂代谢紊乱  因高脂血症可加速全身血管,非特异性肾血管硬化,加速肾小球硬化。

     手术治疗

肾衰竭的治疗:透析与肾移植是两项有效的治疗。

(1)透析:一般多主张尽早开始透析治疗,血肌酐达442μmol/L及(或)Ccr在15~20ml/min时,即应开始透析治疗:①维持性血透;②腹膜透析。

(2)肾移植:糖尿病所致的肾损害亦可考虑做肾移植,对1型糖尿病而言则应考虑胰、肾联合移植。

    【预后】

糖尿病肾病预后不良,一旦出现持续性蛋白尿,其肾功能将进行性下降,约在6年、10年、15年内分别有25%、50%、75%发展为尿毒症。


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最后修改人:吴娜      





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