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    结核性胸膜炎

    【概述】

结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy)是胸膜腔对结核菌蛋白成分产生的高度过敏性反应而产生的胸膜腔炎症。结核菌可通过原发综合征的肺门淋巴结、淋巴管到达胸膜,也可从临近肺组织的结核病灶破入胸膜、或经血行播散造成结核性胸膜炎。临床上分干性和渗出性胸膜炎。青少年发病率高。

    【诊断要点】

     临床表现

1.病史与症状  ①干性胸膜炎以胸痛为主,深呼吸或咳嗽时胸痛加剧,刺激性干咳、发热等,或许它是胸膜炎的早期阶段,部分患者后来成为渗出性胸膜炎。②渗出性胸膜炎者一般急起病,发热,为午后低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、月经失调等中毒症状,干咳、胸痛、气短感,随胸水量增大而加重,但胸痛随胸水出现而减轻或消失。当胸水吸收完时再度胸痛感,痊愈后消失。

2.体征  早期患侧胸膜有摩擦感和胸膜摩擦音,随渗出而摩擦音消失,出现患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、语颤和呼吸音减弱或消失,气管和心浊音界向健侧移位等体征。

     实验室检查

1.血白细胞计数早期正常或稍高,中性粒细胞为主,后期白细胞计数正常,淋巴细胞比例增高,血沉增快。

2.痰菌检查  有肺内结核者,痰结核杆菌可阳性。

3.结核菌素皮肤试验阳性,或强阳性。

4.血结核抗体测定阳性。

     影像学检查

1.胸腔超声波检查  诊断有无胸水和确定胸水的部位、范围及胸水量,指导胸穿定位。

2.胸部X线检查  征象同前节“胸腔积液”的X线所见。

     其他检查

胸腔穿刺抽水化验和胸膜活检     (1)胸水化验:为渗出性、黄色或微黄色透明,或微带血性(浅红色),比重>1.018,雷瓦他试验(+),蛋白量>30 g/L,白细胞数每升含数百至数千,以淋巴细胞为主,初期以中性粒细胞为主,胸水涂片找结核菌阳性或阴性,PCR技术可提高阳性率,LDH、ADA和溶菌酶增高,CEA正常,癌细胞阴性。

(2)难以确诊的渗出性胸腔积液行胸膜活检,行病理学检查,找到癌细胞可排除结核性,查到结核菌或结核结节确诊结核性,但活检也可能两者均未查及。

     鉴别诊断

干性胸膜炎之胸痛应与流行性胸痛、肋间神经痛等相鉴别。渗出性胸水主要与癌性胸腔积液、原发性胸膜间皮瘤和非特异性胸膜炎相鉴别。

    【治疗概述】

1.一般治疗  有中毒症状者卧床休息,加强营养,胸痛者给予止痛、止咳,发热者解热处理。

2.胸穿抽液  为减轻胸水的压迫症状,为减少胸水过久纤维蛋白沉着致胸膜肥厚影响肺功能,应行胸穿抽液,初次放液<1 000ml,以后酌情增加,每周抽液2~3次,直到胸水消失。

3.抗结核治疗  见肺结核治疗章节。

4.肾上腺皮质激素治疗  为使结核中毒症状迅速消失,胸水早吸收,防止胸膜粘连,影响日后的肺功能,在强有力的抗结核药治疗的同时可给予皮质激素治疗,泼尼松20~30mg/d口服,当全身症状好转,胸水消失时,激素逐渐减量至停药,以免用药过久出现不良反应,或结核不易控制和播散。

5.必须坚持抗痨治疗和随访,以免复发。


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审核人:吴娜      
最后修改人:吴娜      





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