好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   视频   资讯   课件   病例    登录  
高级
搜索
   疾病 >> 消化内科

    结核性腹膜炎

    【概述】

结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核杆菌引起的腹膜炎症。占结核病的5%,仅次于肺结核和肠结核。任何年龄皆可发病,以20~40岁最为多见。男女比例约1∶2。

    【流行病学】

     危险因素

与社会经济情况有密切关系。营养不良、生活贫困的人群,结核发病率高。

    【病因与发病机制】

腹膜病变的来源有二:①腹腔病灶:如肠结核、肠系膜淋巴结结核和盆腔结核的活动病灶,直接蔓延到腹膜;②血行感染:粟粒型结核和肺结核可经血行播散到腹膜;肺部原发综合征引起的血行播散,可在腹膜形成潜在的病灶。在机体抵抗力低下时,可发生结核性腹膜炎。

    【病理】

大体病理可分为3型:粘连型、腹水型和干酪型。各型的腹膜表面和肠管表面的脏层腹膜均可见到粟粒结节,陈旧的呈黄白色,新鲜的如露珠样,以两季肋部和两下腹部最明显。粘连型者腹膜与肠管及网膜有广泛粘连,网膜增厚,纤维增生,收缩呈团块,悬在横结肠和胃的附近。腹水型者较多见,以渗出为主,腹腔内可蓄积大量渗出液。干酪型又称小房型,较少见,由以上两型演变而成,以干酪性坏死为主,腹腔内有局限积液或脓肿。干酪性病灶可侵蚀肠壁、阴道壁形成内瘘,或侵蚀腹壁形成外瘘。

    【诊断要点】

     临床表现

结核性腹膜炎随原发灶、感染途径、病理类型及机体反应的不同,其临床表现也各异。一般起病缓慢,症状较轻,常有微热、盗汗等结核中毒症状,以及轻微腹痛、腹胀,常于发病后数周以至数月才就医诊治;少数骤然急性发病,以急性腹痛或高热为主要表现;有时由于起病隐匿或无明显症状,可因其他腹部或妇科疾病施行手术而偶然发现。所以临床表现多种多样,各型表现主要归纳如下:

(1)渗出型(腹水型):临床表现除一般的结核中毒症状外,尚有腹痛,早期疼痛不明显,以后有持续性隐痛或钝痛亦可为阵发性疼痛,疼痛多位于脐周或右下腹,常伴有腹胀、腹泻或便秘。腹部逐渐胀大出现腹水。腹部的胀满可表现为两种情况,如腹水生长缓慢,则外形呈现蛙腹状,脐部较平坦;如腹水生长比较迅速,则外形呈尖腹,脐部较突出。明显腹水出现之前病人先表现为明显的腹胀,此为肠管充气的结果在大量腹水出现后,腹壁静脉纡曲,体检腹壁有柔韧感,触诊腹腔有波动感,全腹压痛甚至反跳痛,肠鸣亢进。晚期病人可明显消瘦,消瘦的四肢与胀满的腹部形成鲜明的对比。叩诊有明显的移动性浊音。由于大量腹水的存在,可使对侧膈肌升高,肝肺浊音界上升,有的可达第四前肋间,甚或第3前肋间。少数病例腹水呈包裹性肿物,多在脐部及下腹部出现,似卵巢囊肿包块。

渗出型结核性腹膜炎亦可同时合并腹腔脏器的结核病变,如肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核等。在合并肠结核时,可能造成穿孔引起泛发的化脓性腹膜炎。

(2)粘连型:腹腔内仅有少量渗出液或者无渗出液,而以纤维蛋白渗出及纤维增生为主,以致腹膜逐渐增厚,腹腔内脏器官广泛粘连,固定于腹后壁或腹前壁。临床上除一般结核中毒症状外,可有腹痛、腹胀、腹泻、恶心与呕吐。另外由于病人病期较长,呈慢性消耗,体质比较消瘦,可有轻度或中度贫血。常出现不同程度的肠梗阻症状。诸如有阵发性的腹痛,甚或严重的绞痛,呕吐可较重。有少量腹水时腹水征不明显或者没有腹水征。有肠梗阻时可见肠形或蠕动波。由于肠管充气,腹部可以胀满。触诊全腹呈柔韧感,有不甚明显的腹部压痛,肌紧张不显著,1/4病例可在不同部位扪及大小不等的包块,包块多在脐周或右下腹,造成两侧腹部不对称。叩诊时有固定的实音区,且不随体位的移动发生移位。这种情况是由于大量纤维沉着,腹腔脏器粘连,淋巴结肿大等融合一起所致,或因粘连后形成某一局部有少量腹水所致。上述叩诊检查浊音与鼓音分布无一定规律。听诊肠鸣音亢进,甚至可出现气过水声。

(3)干酪型:多为急性结核性腹膜炎、渗出型结核性腹膜炎发展的结果。其主要特点是各小房中的结核干酪病变迅速趋于干酪坏死和液化。所以结核中毒症状特别严重,病人出现高热,可表现为弛张型。经常有腹泻、腹痛甚至有呕吐、不排便、不排气等肠梗阻现象。有进行性消瘦,低蛋白血症,中度或重度贫血,甚至出现恶液质。腹部体征望诊有不对称的腹满或呈扁平状,可以见到肠形。触之板状有柔韧感,压痛与触痛较明显,甚或可有轻度的反跳痛。亦可触到大小不等、不规则的包块,包块可以有压痛。叩诊有不规则的浊音区和鼓音区,这些浊音区和鼓音区比较固定,不随体位的变动发生改变。听诊多数病人肠鸣音有不同程度的亢进,可有气过水声。在干酪坏死物破入腹腔后可形成局限性结核性化脓性腹膜炎,此时局部压痛反跳痛会更显著些。有时局限性结核性脓肿可向外穿出腹壁形成瘘道,称为腹壁瘘。穿出部位多在脐部。干酪坏死物可穿出肠道,亦可同时与腹壁瘘相通形成粪瘘。

以上各种类型的结核性腹膜炎在许多情况下无明显界限,主要病理改变和其临床表现错综复杂,如有的病人既有大量腹水,又有大量的干酪坏死病灶,甚至腹腔脏器可以有大块粘连,病变也不单纯局限在腹膜。在这种情况下,硬性将其归属于哪二种类型的结核性腹膜炎是比较困难的。

     实验室检查

绝大部分病人的末梢血白细胞数正常。可有不同程度的贫血、血沉加快。结核菌素试验、结核抗体检查阳性有助于诊断。腹水多混浊,为黄绿色,也可呈血性,腹水常规化验比重1.018以上,李凡他(Rivalta)反应阳性,蛋白含量超过25 g/L(2.5 g/d1),白细胞数多于5×108/L(500/mm3),分类以单核细胞为主。也有部分病人的腹水中除蛋白增高外,其他表现正常。腹水抗酸染色很少找到结核杆菌,但腹水的结核杆菌培养阳性率较高。腹水中腺苷脱氨酶明显增高,特别是腹水与血清中该酶比值大于1时,提示结核性腹膜炎的诊断。

     影像学检查

1.超声波检查  可证实有腹水和包裹积液等。

2.腹腔镜检查  可看到腹膜上的粟粒结节或粘连带,直视下活检阳性率高。对粘连型和干酪型检查时,向腹腔注气常有困难,不易成功,且易发生穿破肠管等意外。

3.X线检查  可见腹膜增厚。钡餐造影可见腹膜粘连等征象。如合并肠结核亦可被发现。

     其他检查

1.腹膜穿刺活检  有30%~50%可发现肉芽肿。

2.开腹探查  容易发现腹膜病变。探查后常使患者病情好转,但其原因尚未明了。

3.此外,应做妇女生殖器检查、X线胸片、淋巴结活检等,以寻找原发病灶。

     鉴别诊断

本病常须与下列疾病相鉴别:     1.以腹痛为主要表现者必须与Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、肺结核性肠梗阻等鉴别。急性腹痛常须与急性阑尾炎、胆石症、肠梗阻等鉴别。

2.以腹水为主要表现者特别要排除其他性质的腹水如肝硬化、卵巢囊肿等。血性腹水应考虑癌瘤的可能。腹水顽固不消者应与缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征、慢性胰源性腹水、卵巢癌肿腹腔转移等鉴别。

3.以腹块为主要表现者,由于腹块可出现在不同部位,具有不同形状,因此可与肝、脾、肾、胆囊、卵巢等器官的病变相混淆,应从病史和体征并结合其他检查措施进行鉴别诊断。

4.以发热为主要表现者,如稽留型热,白细胞计数偏低或因合并粟粒性肺结核而脾脏肿大者,须与伤寒相鉴别,弛张型高热病例还须排除其他原因引起的发热如败血症、产褥热等。发热伴有进行性消瘦与贫血或伴有腹块者,须与腹型淋巴瘤、恶性组织细胞病相鉴别。

    【并发症】

在抗结核化疗应用前,本病死亡率达60%。自应用化疗后,本病已可治愈。但如有严重的并发症,诸如严重的肺结核或粟粒结核并结核性脑膜炎者预后较差。女性患者常因输卵管粘连而不孕。

    【治疗概述】

     药物治疗

治疗效果以腹水型者较好,粘连型者次之,干酪型者最差。

休息和抗结核治疗可得到满意疗效。抗结核药可选用异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等,以三药、四药联合应用为好。一般选择异烟肼0.3 g,1/d;链霉素0.75g,肌注,1/d,3个月,然后改为乙胺丁醇0.75g,1/d;利福平0.45 g,1/每晚;吡嗪酰胺0.5 g,3/d,共用2个月。抗结核治疗期间注意肝肾功能的监测及听力、视力检查,疗程一般持续18、24个月,以减少复发。如同时并用肾上腺皮质激素如泼尼松30 mg/d,连续3个月,可能减轻纤维化和肠粘连,因此发生肠梗阻的机会随之减少。当粘连引起肠梗阻时应行手术治疗。

治疗疗效以腹水型者较好,粘连型者次之,干酪型者最差。休息和抗结核治疗可得到满意疗效。

1.原则  早期、联合、规则、足量、全程,其中以联合和规则用药最为重要。

2.药物特点  异烟肼(1NH)对代谢旺盛持续生长菌群的杀灭作用最强;吡嗪酰胺(PZA)对细胞内结核菌群具有特殊灭菌作用;利福平(RFP)可在短时间内杀死突然代谢生长的菌群;PZA和RFP联合使用对“顽固菌群”具有最强的灭菌作用。因此,这3种药物联合使用既可提高疗效又可明显缩短疗程。

3.方案     (1)长程治疗:联合INH、SM和PAS(或EMB)治疗,每日用药,总疗程1.5年,其中链霉素(SM)应用3个月。但长程治疗方案有疗程长,费用高等缺点,已逐步被短程治疗和间歇治疗所取代。

(2)短程化疗方案:以INH、RFP和PZA强化治疗2个月,接着以INH、RFP巩固治疗,总疗程6个月。

(3)耐多药结核病化疗方案:目前尚无标准化疗方案。对耐H、R和(或)S的患者可用Z、E、OFL×(400 mg,2/d或CP×750 mg,2/d),丁胺卡那霉素[15mg/(kg·d)]方案治疗,总疗程18~24个月,丁胺卡那霉素如能耐受可用4~6个月。也有采用H(无论耐药否)再加上3~4种“二线”抗结核药或采用6~7种药物的报道。


录入人:      
审核人:吴娜      
最后修改人:吴娜      





广告服务 | 欢迎加盟 | 联系我们 | 网站地图
北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn