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    肠结核

    【概述】

肠结核(tuberculosis of intestine)是消化道常见病之一,近年来随着人口流动增加和艾滋病的流行,肠结核的病例亦有所增多,发病以中青年居多,男女比例约为3∶1,通常继发于肠外结核,特别是排菌性肺结核,少数原发于肠道。

    【病因与发病机制】

肠结核的病原菌多由人型结核杆菌引起,少部分由牛型结核杆菌致病。胃肠道感染是结核杆菌侵犯肠道的主要途径。当结核杆菌被吞进胃后,大多数不能被胃酸灭活,到达肠道后,定居于粘膜腺体的深部而致病。肠结核好发部位依次为回盲部、升结肠、回肠、空肠、阑尾、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠和直肠,其中侵犯回盲部占80%~90%,这可能是由于回盲瓣的生理性滞留作用以及该部位淋巴组织丰富所致。

少数肠道结核可由血行播散和直接由邻近组织蔓延而来。

    【病理】

根据大体形态表现分为溃疡型、增殖型及混合型。溃疡型约占60%左右,当结核菌进入肠粘膜层后,巨噬细胞将病原菌带到粘膜下层,侵犯肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡,形成特异性结核小结节,由于病变组织发生闭塞性动脉内膜炎,局部供血差,使结节中心发生干酪样坏死,脱落形成小溃疡,随着病变发展,小溃疡可融合变大,溃疡沿淋巴管走行,所以呈现环行走向,修复时瘢痕收缩可致环形狭窄。由于肠结核溃疡形成缓慢,常与周围粘连,故很少发生急性穿孔,而慢性穿孔可致局部脓肿和肠瘘形成。肠系膜淋巴结肿大时,可产生干酪样坏死,有时会出现钙化灶。

增生型约占10%左右,在显微镜下,典型的结核性肉芽肿中心是干酪样坏死,外周由上皮样细胞围绕,朗罕巨细胞形成,最外层为单核细胞及淋巴细胞浸润,动脉管壁增厚,内腔狭窄甚至闭塞,病变段浆膜可出现灰白色结核小结节。一般来说,回盲部和结肠结核以增殖性病变为主。

混合型约占30%,肠粘膜既有溃疡,也有结核性肉芽肿及瘢痕形成,故增殖性狭窄和瘢痕性环形狭窄同时出现。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

    5.诊断和鉴别诊断只要在病变部位找到干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌,或取材培养结核菌阳性,或取材作动物接种有结核改变,都可确诊为肠结核,但均需内镜下或手术取材活检方能做到。一般病例根据临床表现,典型的X线表现,肠外存在结核灶,抗结核治疗6周病情明显改善,便可做出肠结核的临床诊断。

     临床表现

肠结核大多起病缓慢,症状不典型,主要表现为腹痛(多为右下腹痛),腹泻与便秘交替,腹部包块及结核中毒症状包括低热、盗汗、消瘦、乏力、纳差等,还可出现并发症,如最常见的为肠梗阻,另外还可发生肠穿孔、瘘管形成、便血等。

     实验室检查

实验室检查可出现贫血和血沉增快;粪便检查结核菌阳性率低;结核菌素试验和PPD试验强阳性,可提示结核菌感染;近年来开展的聚合酶链反应(PCR)可检出极微量的微生物核酸,为结核菌检测开辟了新的手段,但可因操作污染产生假阳性结果。

     影像学检查

1.X线钡餐造影和钡剂灌肠检查对肠结核有很高的诊断价值。腹平片发现钙化灶,胸片示肺结核病灶,对肠结核诊断有一定帮助。

2.结肠镜检查可对全结肠和回肠末段进行直观检查,并可对病变组织活检,对肠结核的诊断和鉴别诊断极有价值,腹腔镜下行浆膜活检,对诊断困难的病例可以考虑行该项检查。

     鉴别诊断

本病需与Crohn病、肠恶性淋巴瘤、结肠癌、耶尔森菌肠炎等疾病相鉴别。

    【治疗概述】

休息和营养是一个基本的治疗环节。抗结核治疗是根本的治疗措施,初治以异烟肼300mg/d,利福平450~600mg/d,链霉素肌注0.75 g/d,或乙氨丁醇750 mg而不用链霉素。疗程约需l~1.5年甚至更长,对于严重并发症如完全性肠梗阻、急性穿孔、大出血、肠瘘等,应行手术治疗。


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