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    肺曲菌病

    【概述】

肺曲菌病(pulmonary aspergillosis)常为烟曲菌所致,少数为黄曲菌、黑曲菌、棒状曲菌等侵袭。曲菌广播于自然界中,曲菌侵入呼吸道后引起急性炎症反应,继而坏死或形成脓肿,慢性肉芽肿,亦可侵入肺部空洞、支气管囊肿或扩张部繁殖形成团块,成为有特征的曲菌球。

    【诊断要点】

     临床表现

1.病史与症状  部分病人有易感的职业史,如从事酿造、接触发霉谷物和饲养鸟禽等。临床上有发热、咳嗽、咳脓性痰和血痰,胸痛和呼吸困难等症状。

2.体征  肺部常闻及干、湿哕音或哮鸣音。临床表现的轻重与曲菌病的临床类型有关。

3.临床有4种类型的曲菌病  ①过敏性曲菌病:发病急,吸入大量曲菌孢子后数小时内,出现喘息、发热、咽痒、咳嗽、咳带色的痰,肺内闻及哮鸣音。脱离接触经治疗后,症状可在短期内消失,若再次接触曲菌孢子可复发。②肺曲菌球:临床症状轻微或无症状,是曲菌寄生于结核和肿瘤的空洞,支气管囊肿和扩张症的囊腔内所致,病程迁延,咳嗽,有时咯血为其表现。③肺曲菌病:多属继发性曲菌病,在严重病的终末期,或长期用抗生素、激素治疗的病人,曲菌侵袭支气管及肺,临床上有高热、咳嗽、咳棕色痰或脓痰及咯血,也可累及胸膜发炎化脓。慢性经过类似肺结核表现,注意鉴别。④播散性曲菌病,因严重烧伤、外伤或肺部的感染灶,经血行播散到全身其他器官,类似败血症,呈现高热、寒战、咳嗽、呼吸困难等。

     实验室检查

1.血常规  白细胞计数增高,嗜酸性粒细胞及中性粒细胞比例常增高。

2.痰及分泌物涂片  找到圆形棕色孢子和菌丝,多次培养获纯一菌种,经纤支镜深部取痰,阳性培养具有诊断价值。

3.血清学检查  血清沉淀素试验阳性,血清IgE浓度升高,有参考价值,或曲菌抗原皮试阳性也有助诊断。

     影像学检查

1.胸部X线检查     (1)过敏性曲菌病,双肺出现叶、段分布的浸润灶,变化快,有游走性。

(2)肺曲菌球,在肺内有新月形透光区球形阴影,阴影上冠以半月形透亮区,可随体位改变而移位,好发于上肺、单个生长,少有多发。

(3)肺曲菌病表现为双肺或一肺的散在斑片状阴影,为多发结节状、团絮状阴影,或纹理增多。

(4)播散性曲菌病早期局限性或多个浸润,病灶迅速扩大融合大片,如坏死后将可形成空洞等。

2.纤维支气管镜检查  在病变的叶、段支气管刷检或灌洗液中找到病原体可确诊,或行纤维支气管镜肺活检,病理学检查找到菌丝和孢子。

     鉴别诊断

本病应与支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿和肺包囊虫病相鉴别,一般结合病史、临床表现、X线胸片、痰标本找病原体,抗原皮试,血清学检查和痰培养多次为纯一菌种,诊断一般不难,疑难者行经纤支镜活检或开胸活检诊断。

    【治疗概述】

     药物治疗

1.一般治疗  止咳、祛痰,伴有过敏性喘息者给予支气管舒张剂,服氨茶碱或β2受体激动剂吸入。

2.抗真菌治疗  重症者如播散型曲菌病、肺曲菌病者给予两性霉素B 0.1mg/(kg·d)开始,逐渐增加剂量至1 mg/(kg·d)加入5%葡萄糖液中稀释,避光静滴,2~6h内滴完,疗程6~12周,总量1~3 g,注意其毒性反应。或氟康唑静滴,首日400 mg,以后200mg/d缓慢静滴,疗程6~8周;轻症者可口服氟康唑,首剂200 mg/d,以后100 mg/d口服。

     手术治疗

肺曲菌球用抗真菌药不满意,若病灶局限,无其他心肺疾患等禁忌,而又有咯血,常合并肺内感染者可考虑手术切除。


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