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    肺水肿

    【概述】

急性肺水肿(acute pulmonary edema)是急性左心功能不全的表现之一,常称为急性左心衰竭(acute heart failuer),急性肺水肿常见的原因:①急性广泛的心肌梗死、心肌炎致心肌收缩力急剧降低;②急性机械性阻塞,如二尖瓣严重狭窄、主动脉瓣狭窄、急进型高血压、二尖瓣口粘液瘤;③急性容量性负荷过度,如静脉输液过快和过量;④急性心室舒张受限,如急性心脏填塞。最常见的原因是急性心肌梗死和急进性高血压导致急性肺水肿。当上述原因突然使左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高,当肺毛细血管压力升高超过血浆胶体渗透压时,液体从毛细血管漏到肺间质、肺泡甚至气道内,引起肺水肿。

    【诊断要点】

     临床表现

1.病史及症状  有引起肺水肿的基础心脏病的病史;突然出现严重的呼吸困难,呼吸率增快,>30min,端坐呼吸,大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、吐粉红色泡沫样痰。

2.体征  面色苍白,口唇发绀,大汗,血压增高或降低,两肺满布细湿啰音或有哮鸣音,心率增快,心尖区闻及奔马律,P2亢进,或有其他瓣膜病体征。

     影像学检查

胸部X线检查  急性肺水肿的典型表现为以肺门为中心蝶形大片浓雾状阴影,早期阶段尚无典型表现,可显示上肺静脉充盈,肺门血管模糊不清,肺纹理重,肺小叶间隔增厚。当确诊肺水肿给予恰当治疗后,典型阴影迅速消失。

     其他检查

心电图  有心脏基础病的心电图改变如急性心肌梗死,心肌受损和心律失常等。

     鉴别诊断

本症的喘息常称为心性哮喘,故要与支气管哮喘相鉴别,后者有明确的过敏史、家属史,无心脏病史,自幼年开始反复发作,有季节性,肺内以哮喘音为主,支气管解痉剂有效。而心性哮喘者有器质性心脏病依据,咳粉红色泡沫样痰,心尖部闻及奔马律,双肺底细湿哕音为主,强心、利尿、扩血管治疗迅速起效。

    【治疗概述】

1.一般治疗  保持安静,采取坐位或半坐位,双下肢下垂以减少静脉回流。

2.氧疗  方法有①鼻导管给氧,吸30%~40%氧浓度或氧流量6~8 L/min,氧气通过70%乙醇湿化瓶吸入,以改变泡沫表面张力,利于氧交换。②面罩给氧,通常采用开放面罩,氧浓度可调达50%的浓度。③呼吸机正压给氧,经上述两种给氧方法不能缓解缺氧(PaO2<8kPa)者,先给予无创性鼻面罩(BiPAP呼吸机)正压通气,一般安全有效,如仍不能缓解,则行经鼻气管插管机械通气。注意正压通气时血压下降,应密切监测。

3.镇静治疗  吗啡5~10 mg皮下或肌肉注射,或哌替啶50 mg肌注,但对昏迷、休克、严重肺功能不全者禁用。

4.利尿  速尿20~40 mg或丁尿胺1~2 mg静注,以迅速利尿,减轻心脏负荷。

5.血管扩张剂治疗  舌下含用硝酸甘油0.5 mg或硝酸异山梨酯5 mg,或静脉滴硝酸甘油(5~10μg/min开始)以扩张冠状动脉,严重高血压者,静滴硝普钠(从10μg/min)开始,严密观察血流动力学改变。

6.强心剂  用毛花苷丙0.4 mg或毒毛旋花子苷K 0.25 mg稀释后静注,4~6 h后可重复1次。

7.其他治疗  ①升血压抗休克,若有血压降低,休克者应给予多巴胺2~5μg/(kg·min)或多巴酚丁胺0.5~7.5μg/(kg·min)静点;②有代谢性酸中毒者给予纠酸治疗,注意水电解质平衡;③预防肺内感染。

8.如药物治疗无效  也可考虑四肢止血带轮流结扎和主动脉内球囊反搏术。


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