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    肺炎链球菌肺炎

    【概述】

肺炎链球菌肺炎(pneumococeal pneu-monia)在球菌性肺炎中最为常见的急性肺部炎症,是院外肺炎的代表。

    【病理】

主要病理变化为肺泡的渗出性炎症和实变,呈大叶分布而有大叶性肺炎之称,但随着抗生素的广泛应用,大叶实变的典型改变已不多见,临床上逐渐出现轻型和不典型病例。

    【诊断要点】

     临床表现

1.病史与症状  突然起病,寒战、高热(体温可达39~40℃)等中毒症状。咳嗽、咳痰、典型者咳出铁锈色痰,多数伴有胸痛,下叶肺炎时疼痛可向上腹部或肩部放散。严重者有周围循环衰竭、血压降低、躁动、昏迷等。

2.体征  急性热病容,口唇有疱疹,呼吸急促,脉速,或血压降低。病侧胸部有炎性实变体征,叩诊浊音,语颤增强,有管状呼吸音及湿性啰音,累及胸膜者有胸膜摩擦音。

     实验室检查

1.血白细胞计数和中性粒细胞增高,并有核左移,老年体弱者白细胞计数可不增高,但中性粒细胞比例增高或有中毒颗粒。

2.细菌学检查  痰涂片革兰染色可找到成对或短链状排列的阳性球菌。用对流免疫电泳法在痰或其他标本中测到肺炎球菌多糖荚膜抗原,可作快速诊断。

3.动脉血气分析  病变广泛时血气分析呈低氧和低二氧化碳血症,原有慢阻肺病者PaCO2升高。

     影像学检查

胸部X线检查:早期可以无发现,典型者大片均匀致密阴影,呈叶、段分布。消散期阴影变不均匀,于2~3周内吸收。累及胸膜时可见胸腔积液阴影,或肋膈角变浅。

     鉴别诊断

1.急腹症  肺炎位于下叶时,病变刺激膈肌引起上腹部或肩部疼痛,往往要与急性胆囊炎、阑尾炎鉴别。

2.肺结核  上叶部位的大叶肺炎要与所谓干酪性肺炎(Ⅲ型结核)鉴别。

3.阻塞性肺炎  因肺癌并发的阻塞性肺炎,呈大片阴影,在阴影久不吸收时应考虑到本病,做支气管镜或其他相关检查明确诊断。

    【并发症】

由于抗生素的应用,治疗较及时,并发症在减少。

1.感染性休克  由于严重的毒血症引起,患者表现烦躁不安,神志模糊,面色苍白,四肢冷,血压降低,脉速、尿少或无尿。

2.肺脓肿  严重的Ⅲ型肺炎球菌肺炎时,治疗不彻底可引起肺脓肿。

3.败血症、脑膜炎、脓胸和心包积液  是病原菌得不到控制所致的全身或局部的并发症,当高热、寒战再度出现,白细胞持续升高时要注意。

    【治疗概述】

     一般治疗

包括卧床休息,保暖,进食易消化的膳食,保证入量,必要时补液,高热者予物理降温,给予吸氧,观血压变化和记录尿量。

     药物治疗

1.抗菌药物治疗  在门诊情况下给予青霉素80万U,2~3/d,肌注,或红霉素0.5 g,3/d,口服,或阿莫西林0.5 g,4/d,口服,或头孢氨苄0.5 g,3~4/d,口服。在住院条件下重症者用青霉素160万~240万U,3~4/d,静滴;或用头孢唑啉钠1.5 g,2~3/d,静滴。若对青霉素过敏者可用克林霉素0.6g,3~4/d,静滴或静注。疗程一般7~10d。

2.并发症治疗  并发休克者应在积极抗菌治疗下给予补液,保持体液量,纠正酸中毒,加用多巴胺等升压药;并发脓胸者,应予抽液并反复冲洗,局部注入抗生素,严重者行外科引流;并发脑膜炎者应加大青霉素用量,或考虑鞘内用抗生素。


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