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    肺脓肿

    【概述】

肺脓肿(lung abscess)或肺脓疡是肺部的局限性化脓性炎症形成空洞。多数为混合细菌感染,包括需氧和厌氧的革兰阳性和阴性的球菌和杆菌。病变早期为化脓性肺炎,继而坏死、液化形成脓肿,脓肿溃破入支气管,咳出大量脓臭痰,胸片显示有液平面的脓腔。肺脓肿有3种来源:①原发性吸入性肺脓肿,由吸入口咽部分泌物,致肺内急性感染、脓肿形成;②血源性肺脓肿,由于其他部位的化脓性感染如皮肤疖、痈、骨髓炎等所致的败血症、脓毒菌栓经血播散到肺的迁徒性脓肿;③继发性肺脓肿,是继发于支气管-肺病的炎症,如支气管扩张症、肺囊肿、肺癌阻塞并发感染形成脓肿。肺脓肿治疗后3个月不愈,转入慢性肺脓肿。

    【诊断要点】

     临床表现

1.病史与症状  可有神志障碍、易误吸的病史,在肺内感染过程中突然再度高热,或躯体部位的化脓性病灶或败血症者;患者突然高热、寒战、咳嗽加重、咳大量脓痰,恶臭,伴有胸痛和呼吸困难。

2.体征  肺部有实变体征,闻及湿啰音,皮肤发现疖肿或败血症的皮诊,慢性肺脓肿者有缺氧和杵状指。

     实验室检查

1.血象化验  白细胞总数和中性粒细胞比例增高,核左移或有中毒颗粒。

     影像学检查

胸部X线检查  多呈大片阴影,边缘模糊,内有透亮区,有液平面,内壁光滑或略不规则,位于上叶后段和下叶的背段和基底段多见;血源性脓肿位于肺边周,多发的团块状,大小不一,可见液平面的空腔;慢性脓肿洞腔壁不甚规则,壁较厚,周围纤维增生,有条索状阴影,或合并胸膜增厚,胸部CT检查更能清楚显示肺脓腔壁和周围情况有助于鉴别诊断。

     其他检查

纤维支气管镜检查  可进行病因诊断,检查有无阻塞性病变所致的继发性脓肿,吸取分泌物做培养行病原学诊断,吸痰引流和局部注射抗生素等治疗作用。

     鉴别诊断

本病应与急性肺炎、支气管肺癌并空洞和肺结核空洞形成相鉴别。

    【并发症】

肺脓肿靠近胸膜者常累及胸膜,形成局限性胸膜炎或脓胸。脓肿向胸腔溃破形成脓气胸,支气管胸膜瘘。慢性肺脓肿形成纤维化和支气管扩张症。

    【治疗概述】

     药物治疗

1.一般治疗  急性时应卧床休息,高热者物理降温、补足体液,营养支持,祛痰引流,药物排痰,对症治疗。

2.抗菌药治疗     (1)吸入性肺脓肿首选抗厌氧菌药物,青霉素G 80万U,1/6~8 h肌注或240万U,1/6~8 h静滴,或选用灭滴灵、洁霉素治疗(见厌氧菌肺炎节)。

(2)血源性肺脓肿以金黄色葡萄球多见,选用苯唑青霉素2.0 g/6~8 h,静滴或邻氯青霉素,如为MRSA,则选用万古霉素治疗(参见金黄色葡萄菌肺炎节)。

(3)对继发性肺脓肿除治疗原发病,解除阻塞因素外,应针对引起脓肿的细菌药敏选用抗生素治疗。

3.局部引流和药物治疗  为局部引流可行纤支镜下吸引并经纤支镜冲洗和注入抗生素液;进行体位引流,叩背排痰。

     手术治疗

急性肺脓肿内科积极治疗3个月以上不愈,判为内科治疗无效者;大咯血危及生命或咯血内科治疗无效;支气管阻塞反复感染;并有支气管扩张、脓胸、支气管胸膜瘘者;不能排除肺癌,诊断不明者考虑手术治疗。


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