好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   视频   资讯   课件   病例    登录  
高级
搜索
   疾病 >> 消化内科

    胰腺癌

    【概述】

胰腺的恶性肿瘤远较良性肿瘤常见,胰腺癌(pancreatic carcinoma)不但是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种,在全身恶性肿瘤特别是消化道恶性肿瘤中,其发病率也是较高的,占全身癌肿的1%~3%,消化道肿瘤的8%~10%,在因癌死亡的病例中,胰腺癌占第4位。

胰腺癌的病因尚不十分清楚。慢性胰腺炎、糖尿病、吸烟、高脂肪和高蛋白饮食、环境污染等可能与胰腺癌的发生有关。慢性胰腺炎常和胰腺癌同时存在。由于胰腺癌可使胰腺导管发生梗阻,从而导致慢性胰腺炎的发生,所以二者孰为因果很难确定。有人认为,伴有陈旧钙化的慢性胰腺炎,其钙化灶有致癌作用。只有胰腺钙化的病人,胰腺炎和胰腺癌才同时存在。胰腺癌的病人中约5%~20%伴有糖尿病,其中有80%的病人是在同一年中先后发现糖尿病和胰腺癌的。大量病例也证明,糖尿病病人如发生癌,有5%~19%位于胰腺,而非糖尿病只有4%有癌发生在胰腺,说明糖尿病似乎倾向于发生胰腺癌。

胰腺癌可发生在胰腺的任何部位,但发生在胰头者更为多见,发生于胰头者较体尾部约多1倍。即胰头癌占60%~70%,胰腺体尾占25%~30%。在体部约为20%左右,而尾部仅占5%左右。

    【诊断要点】

     临床表现

1.临床表现 (1)症状     ①黄疸:是胰腺癌特别是胰头癌的重要症状。约1/3的病人黄疸为最初症状。黄疸属于阻塞性伴有尿深黄、陶土大便和皮肤瘙痒。黄疸为进行性,虽可以有轻度波动,但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻,在早期与壶腹部周围的炎症水肿消退有关,在晚期则与侵入胆总管下段的肿瘤溃烂脱落有关。体尾癌在肿瘤波及胰头时可出现黄疸。有些胰腺癌晚期出现黄疸是由于肝转移所致。约1/4的病人出现顽固性皮肤瘙痒,目前认为与阻塞性黄疸、皮肤胆酸的积存有关。但少数无黄疸或轻度黄疸病人也有皮肤瘙痒症状。

②腹痛:比较常见,是胰腺癌重要表现。过去所谓胰头癌的临床特点是无痛性黄疸的说法是不完全符合实际的,2/3~3/4的病人有腹痛表现,而胰腺体尾癌有腹痛症状者在80%以上。典型的胰腺疼痛是平卧时诱发上腹疼痛或原有的腹痛加重,特别是晚间更为显著。当坐位或髋关节屈曲时则缓解或减轻。这种与姿势有关的腹痛是由于增大的胰腺肿物使覆盖胰腺的被膜或后腹膜张力增加所致。当发生癌细胞沿神经鞘扩散或侵及腹膜后神经丛时,腹痛更为顽固,并有明显后背放散,体位更为明显以致不能平卧入睡。如果肿瘤造成胰管阻塞时,则在进食后因胰腺分泌增加而使疼痛加剧或诱发疼痛。当胆道梗阻时,有时出现右上腹疼痛或牵涉右肩部疼痛而类似胆绞痛。

③体重减轻:在消化道肿瘤中,胰腺癌所致的体重减轻最为突出,发病后短期内即出现明显消瘦,伴有衰弱、乏力等症状。一些病人在其他症状没出现前首先表现为进行性消瘦。

④消化道症状:胰腺癌常有不同程度各种消化道症状。最常见的是消化不良、食欲不振,有时有恶心、呕吐。由于进食不足,约10%的病人有严重便秘。有15%由于胰腺分泌功能不良而致脂肪泻。有10%左右病人可出现上消化道出血,表现为呕血、黑便或仅大便潜血阳性。脾静脉或门静脉受累栓塞时,继发门脉高压症,可导致食管或胃底静脉纡曲破裂大出血。

⑤精神症状:恶性肿瘤病人往往有郁闷、急躁、焦虑、失去信心等情绪的变化。但胰腺癌病人的精神症状较其他恶性肿瘤更为明显,应特别注意。这可能由胰腺病人多有顽固性疼痛、不能睡眠及不能进食等有关,容易对精神情绪产生影响。

(2)体征:胰腺癌的病人可有黄疸、肝大、上腹和左上腹触痛,胆囊肿大等体征。少数病人可触及肿物,晚期病人可有腹水。

2.特殊表现     (1)糖尿病:有些病人最初表现为糖尿病的症状,在胰腺癌主要症状如黄疸、腹痛等出现前数日至1年,先患糖尿病,以至伴随有消瘦和体重下降被误认为糖尿病的表现而没有考虑胰腺癌,应特别值得注意。长期糖尿病患者近期病情加重,或原来长期控制治疗的措施无效,有可能在原有糖尿病的基础上发生了胰腺癌。

(2)血管栓塞性疾病:胰腺癌特别是体尾癌的病人可以出现多发性静脉炎致血管栓塞,以下肢更为多见。有报道10%~20%病人发生静脉炎,甚至可为首发症状。有尸检统计胰腺癌动脉或静脉栓塞的发生率可高达25%。其他恶性肿瘤同样可出现血管栓塞,但较少见,如胃癌发生血管栓塞发生率仅为1.3%。这种栓塞由于癌细胞产生某些凝血物质增加血小板的粘滞性所形成。

(3)急性胆囊炎或胆管炎:少数胰腺癌病人表现为急腹症,突然发作上腹部或右上腹部绞痛,伴有高热、寒战,并迅速出现黄疸,临床表现和急性化脓性胆总管炎或胆囊炎完全相同,实际上是胰腺癌的并发症。

     实验室检查

1.常规检查  胰腺炎病人可出现血清胆红质升高、尿胆红素阳性。血清转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶、淀粉酶升高,贫血和白蛋白降低。

2.特殊检查  目前尚无可靠的肿瘤标志物用于早期诊断。胰腺癌时CEA可升高。CA19-9对胰腺癌的诊断可能价值更大。胰腺癌有74%的病人CA19-9超过400 U/ml。如果CA19-9超过100 U/ml,仅有55%病人能够手术切除。CA19-9在其他恶性肿瘤甚至良性疾病也可升高。胆囊癌有55%;胆管癌有65%;而急慢性胰:腺炎、良性胆道疾病、慢性肝病也有2%病人可以升高,应加以鉴别。

     影像学检查

影像学检查包括无创和微创检查。无创检查包括腹部B超、CT、MRI等,其中CT检查,特别是螺旋CT检查对胰腺癌的诊断敏感性可达90%以上。微创检查包括ERCP、CT或超声引导下穿刺细胞学检查和EUS(超声内镜),对胰腺癌诊断的敏感性提高至95%以上,而且同时分期,对治疗方法选择提供了可靠依据。

胰腺癌实验室和影像学检查见表13-16,诊断方法选择见图13-3。

     鉴别诊断

鉴别诊断应强调以下两点:①胰腺癌早期的临床表现与慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎等很相似,因此上述疾病的诊断应注意除外胰腺癌;②慢性胰腺炎和胰腺癌的鉴别,即包括实验室和影像学检查,全面检查仍很困难,而且二者可能互为因果,有时穿刺细胞学检查也难以确定,因此必须综合评价,密切动态观察,不要轻意下结论,以免延误治疗。

    【治疗概述】

胰腺癌早期诊断非常困难,一旦发生腹痛,常表现已进入晚期。仅10%~15%病人能做根治术。一般行胰腺、总胆管及十二指肠切除术(Whipple术)。而多数患者已有局部浸润或转移而仅能作姑息手术以防止或解除胃和胆总管梗阻,可同时辅以化疗和术中放疗。非手术疗法包括以下几种;

1.内镜下胆道支架植入  为解除胆道梗阻,可通过ERCP植入塑料或金属支架,延长生存期。

2.化疗  胰腺癌的化疗方案很多,但总的效果并不满意,常用药物有链脲霉素、阿霉素、丝裂霉素、氟尿嘧啶、顺铂、健择等药物。目前认为健择能明显改善疾病相关症状,1年生存率达18%(表13-17)。

3.放疗  单用照射放疗能对大约一半病人缓解疼痛有效。因此放射治疗适合腹膜后浸润或肝脏转移引起背痛或腹痛。但放疗可出现胃肠溃疡等严重并发症。随机研究发现放疗与化疗结合可较单一化疗或放疗明显延长生存期(表13-18)。

4.腹腔神经丛阻滞  顽固性背痛是影响晚期胰腺癌生活质量的主要因素。放射、CT或EUS引导下腹腔神经丛阻滞麻醉可使70%~95%病人疼痛缓解。

治疗方法选择见图13-4。


录入人:      
审核人:吴娜      
最后修改人:吴娜      





广告服务 | 欢迎加盟 | 联系我们 | 网站地图
北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn