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    胸腔积液

    【别名】

胸腔积液,胸液,胸水,胸膜渗出,胸膜渗出液

    【概述】

健康者胸膜腔内有少量浆液(5~15 ml)存在,以减少呼吸运动时脏、壁层胸膜之间的摩擦。病理状态下胸膜毛细血管内液渗出和小静脉与淋巴管的再吸收之间的平衡失调,渗出多于吸收,发生胸腔内液体潴留称为胸腔积液(hydrothorax)。胸腔积液可由于胸膜炎症、结缔组织病、肿瘤、局部淤、出血以及全身病如充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等引起,通常根据化验分为渗出和漏出性两类胸腔积液。

    【诊断要点】

     临床表现

1.病史与症状  有的有相应基础病史可循,症状可因病因、积液多少和产生的速度而异。由于炎性病变所致者,表现咳嗽、胸痛。以干咳和深呼吸时胸痛加重。当中等量或大量胸腔积液时病人感胸闷、气短、呼吸困难、发绀。严重炎症或胸腔积液时有畏寒和发热等中毒症状。漏出性胸腔积液多数有明确的原发病症状。

2.体征  炎症性少量积液,可闻及胸膜摩擦音;积液增多达中至大量时病侧胸饱满,呼吸运动减弱,肋间隙增宽,语颤减弱或消失,叩诊浊音或实音。呼吸音减弱或消失,积液上缘之肺闻及管状呼吸音,气管和心尖搏动向健侧移位。

     实验室检查

胸腔积液常规和生化化验检查  进行渗、漏液和良、恶性疾病的鉴别,见表11-1和表11-2。

乳糜性胸水与假性乳糜胸水鉴别:乳糜胸水为乳白色,碱性,无臭。苏丹Ⅲ染色可见脂肪滴,脂肪含量达4%~58%。假性乳糜胸水含大量的胆固醇结晶(>1 000 mg%),外观不透明,呈黄色或绿色,多见于慢性结核性胸膜炎、包裹性或叶间积液或类风湿性胸水。

     影像学检查

1.胸部X线检查  少量胸腔积液时,肋膈角变钝或消失。中等量积液见患侧胸下部大片致密影,上界呈弧形,为外高内低的反抛物线状。大量胸水者患侧全胸致密均匀影,纵隔向健侧移位。个别为包裹性、叶间隙或类似横膈升高的肺下积液等。

2.胸腔B超检查  可以确定为胸腔积液还是胸膜肥厚,做出积液的定量和定位诊断。

     其他检查

胸腔穿刺和胸膜活检  发生胸腔积液者应进行胸穿抽液,做常规检验,区分渗出液还是漏出液;进行生化测定、病理细胞学、癌标检查等,区分良性还是恶性胸液。若一般检查仍不能作出病因诊断者行胸膜活检,方法可用针刺或经胸腔镜取标本,送病理检查,以明确病因。

    【治疗概述】

1.一般治疗  卧床休息,胸痛者止痛,镇咳治疗,吸氧及营养支持。

2.胸穿抽水  中至大量胸水者因压迫而呼吸困难者,行胸穿抽液,缓解症状,首次抽液量不得超过1 000ml,抽液过多、过快会引起复张性肺水肿。大量胸水者也有放置胸腔引流管引流,但仍应防止复张性肺水肿和继发胸腔感染。

3.胸腔内给药  感染性病人局部给予抗菌或抗结核药治疗;癌性者局部注入抗癌药,或干扰素、白介素2等;为防止炎症渗出粘连者局部注入地塞米松等激素;为促进顽固性胸水胸膜腔闭合者,可向胸腔内注入四环素类等粘合剂,但刺激太大招致疼痛或日后胸廓塌陷。

4.手术治疗  内科治疗无效的慢性脓胸、乳糜胸、血气胸、血胸等应手术治疗。

5.主要是对原发病的治疗  如感染性的抗炎和抗结核治疗;癌性的抗癌治疗;胶原病者相应治疗和脏器病如心、肝、肾病、低蛋白血症加强原发脏器功能支持、补充蛋白质和利尿等治疗。


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