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    葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

    【概述】

本病分布于世界各地。我国北纬30°以南地区发病率高于北纬30°~40°地区,北纬40°以北地区少见。G-6-PD基因可发生多种突变,导致G-6-PD氨基酸组成的多种改变,产生多种变异型G-6-PD。目前已知有350种以上。其中一类具有正常酶活性,为C-6-PDA,其电泳速度较正常G-6-PD快;另一类活性降低,为G-6-PDA-,其电泳速度同样快于正常C-6-PD,个别变异型G-6-PD的酶活性高于正常。具有临床意义的是G-6-PDA,酶活性降低可由于酶活性不足,酶不稳定或由于酶与底物(6-磷酸葡萄糖辅酶Ⅱ)的亲和力降低,还可由于酶对还原型辅酶Ⅱ的抑制性影响异常敏感。G-6-PD活性降低引起的溶血机制复杂:①药物作用于血红蛋白,产生H2O2,C-6-PD缺乏时,还原型辅酶Ⅱ(NADPH)生成不足,还原型谷胱甘肽(G-SH)减少,H2O2可将血红蛋白的SH基氧化而导致变性,变性珠蛋白小体形成并附着于红细胞膜,使膜变得僵硬,可变性降低,最终在脾、肝中破坏。②药物可引起高铁血红蛋白形成,高铁血红蛋白的血红素易脱离珠蛋白,导致变性珠蛋白小体生成。③具有吞噬活性的白细胞产生的过氧化氢可能在感染诱发溶血和自发溶血中起重要作用,H2O2可使血红蛋白变性,形成变性珠蛋白小体。④蚕豆中含有一些物质,可以破坏GSH导致红细胞破坏。但同一家族G-6-PD缺乏患者并非进食蚕豆后均发病,同一病人并非再次进食蚕豆而发病,进食蚕豆与发病轻重程度并不一定平行,说明可能还有其他机制参与。⑤新生儿黄疸可能不仅由于G-6-PD缺乏而致使红细胞寿命缩短,还由于肝功能缺陷不能有效处理胆红素。本病伴性遗传,由母亲遗传给儿子,儿子发病。在女性两个X染色体中一个正常,另一个携带G-6-PD缺乏基因,结果在女性杂合子体内产生正常和G-6-PD缺乏的两类细胞,两类细胞之间比例不定,取决于X染色体失活过程的特征,也取决于两个X染色体中来自父方还是来自母方的X染色体比较活跃而定,故女性杂合子可无任何临床表现(正常红细胞群占优势),也可有溶血发生(G-6-PD缺乏群占优势)。G-6-PD缺乏的红细胞对疟原虫有抵抗性,G-6-PD缺乏的人群不易感染。

    【诊断要点】

     临床表现

大多数患者可无临床表现,有表现者也多为间歇性发作性溶血。多为药物、感染、进食蚕豆、新生儿期而诱发。通常将本病分为5类:①药物诱发性溶血:许多药物均可诱发G-6-PD缺乏者溶血,大致包括抗疟药、磺胺类、解热镇痛药及一些其他药物。通常在用药后1~3 d出现急性溶血表现,少数严重患者可发生急性肾功能衰竭。溶血一般持续1周左右,逐渐恢复。由于新生儿的红细胞含G-6-PD较多,即使再用同类药物,一般不再引起溶血。但少数G-6-PD缺乏严重者,可引起再溶血。②蚕豆病:又名胡豆黄,指G-6-PD缺乏者食用蚕豆后发生急性溶血。发病年龄多在1~4岁,男女之比为7∶1。母亲进食蚕豆后可通过母乳使婴儿发病。起病急剧,进食蚕豆后1~2 h起病,通常在1~2 d发病,少数1~2周方有明显临床表现,除有溶血系列表现外,可有昏迷、抽搐、谵妄等神经系统症状,也可有肾损害,尿少,酸中毒,半数有肝大,少数患者有脾大。根据病情轻重分4型。重型:血红蛋白<30 g/L或<40 g/L而尿潜血(+++)以上者;或严重溶血伴有肺炎、心力衰竭、酸中毒、肝炎、神经系统损害、肾功能不全者。中型:血红蛋白31~40g/L、尿潜血(++)以下,或血红蛋白41~50g/L或血红蛋白>50 g/L,尿潜血(++++)者。轻型:血红蛋白>50 g/L,尿潜血(+++)。隐匿型:血红蛋白和红细胞正常或轻度减低,尿潜血阴性,血片中红细胞内可见变性珠蛋白小体,尿胆原增加者。③新生儿黄疸:在G-6-PD缺乏高发区,G-6-PD缺乏是新生儿黄疸的常见原因。其发病机制尚不清楚,并非所有G-6-PD缺乏患儿都引起新生儿溶血。已知因素可以诱发,如感染、药物(包括维生素K、樟脑、川连等);早产、病理产使新生儿缺氧;也有人提出这些患儿的肝功能不足或某些酶活性降低而导致新生儿黄疸。本病多在出生后24~48 h发病,黄疸一般较重,部分患儿发展为核黄疸,半数以上肝大,部分患者有脾大。血红蛋白及红细胞轻至中度降低或正常,部分患儿网织红细胞升高。④感染诱发的溶血性贫血:细菌和病毒感染可诱发G-6-PD缺乏患者溶血,前者如伤寒,大叶性肺炎、结核病等,后者如病毒性肝炎、流感、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。溶血一般在感染后数天出现,贫血、黄疸一般不严重,如由病毒性肝炎诱发溶血者症状重。网织红细胞一般增高不明显,贫血纠正也较迟缓。⑤遗传性非球形红细胞性的溶血性贫血:本病是一组因红细胞酶缺陷而引起的溶血性贫血,G-6-PD缺乏是其中的重要原因之一。共有特征为慢性溶血过程;有贫血、黄疸、脾大;可因感染、药物使溶血加重;有红细胞酶缺陷。在G-6-PD缺乏引起的遗传性非球形红细胞性贫血患者则是G-6-PD活性严重降低。其发病年龄多在婴儿期或儿童期,临床表现具有上述遗传非球形红细胞溶血性贫血所共有的特征。

     诊断标准

主要根据临床特点,必须有G-6-PD活性降低。G-6-PD活性降低的标准:1项筛选试验活性属严重缺乏值;1项G-6-PD活性测定较正常值低40%以上;2项筛选试验活性均为中间缺乏值;1项筛选试验活性属中间缺乏值,伴有明确家族史;1项筛选试验活性属中间缺乏值,伴变性珠蛋白小体生成试验阳性并排除异常血红蛋白病。符合以上任何1项者可确定为G-6-PD缺乏。

    【治疗概述】

避免各种诱发溶血的因素。当溶血时,适当输血或红细胞,在本病高发区应对献血员进行G-6-PD检查,以防输入G-6-PD缺乏的红细胞引发第2次溶血。保证足够水分进入体内和足够的尿量排出,保护肾脏,以免引起溶血性肾损害。有用维生素E治疗本病,效果不肯定。脾切除效果也难以评价。新生儿黄疸,采用蓝色荧光灯照射有效。用苯巴比妥5~8 mg/(kg·d)对轻症新生儿有效。对重型新生儿黄疸及时换血可减少死亡率。药物、感染诱发的溶血有自限性。蚕豆病对较严重、重型患者可致死亡。


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