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    阻塞性肺气肿

    【概述】

阻塞性肺气肿(obstructive pulmonary emphysema)常由慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症和其他慢性肺部疾病后期,气道气流受阻,使终末细支气管远端气腔不可逆性扩张,并伴有管壁结构破坏,但无明显纤维化的病理改变。病变缓慢进行性发展,气流阻塞,呈现阻塞性通气功能障碍,称为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。

    【病理】

病理上将肺气肿分为小叶型肺气肿、小叶中央型肺气肿和混合型3个类型。

    【诊断要点】

     分型分期

1.红喘型(PP型);肺气肿明显,又称肺气肿型,以逐渐加重的气短为主要症状,体型消瘦,通气驱动尚好,发绀不显著,痰少,呼吸道感染轻;胸呈桶状但肺哕音少,胸部X线表现横膈位置下移,心影垂直,呈“水滴”状,肺透亮度高,肺血管纹细、少;肺功能TLC和RV增加明显,FEV1减低,肺静态顺应性增加,弥散量降低,血气分析低氧血症但PaCO2不升高,有时降低,仅晚期PaCO2升高。晚期出现肺心病和心力衰竭,其心排出量降低。

2.蓝肿型(BB型)  因反复呼吸道感染发作,咳、喘,又称支气管炎型,发病早,体型肥胖,通气驱动不良,早期出现发绀、多痰、肺内啰音多;胸部X线表现肺纹理多而乱,肺气肿不明显,心影增大呈横位;肺功能TLC、RV轻度增高,FEVl降低,弥散量正常或轻度降低,肺静态顺应性接近正常;明显的低氧血症(PaO2↓)和CO2滞留(PaCO2↑),肺动脉压升高,早期出现肺心病和心力衰竭。

     临床表现

1.病史与症状  多有慢性支气管炎或慢性哮喘史;明显活动后胸闷、气短、并进行性加重至静息时也有呼吸困难感,常感乏力,出汗多,上腹胀,纳差,体重减轻。当呼吸道感染时,咳嗽、咳痰增多,呼吸困难加重,生活不能自理。

2.体征  胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,肋间隙增宽,语颤减弱。叩诊呈过清音,心浊音界缩小,肺肝界下移,呼吸音减低,呼气延长,有时有哮鸣音和肺底细湿哕音,心音弱而遥远。晚期并有肺心病时有相应体征(见肺心病节)。

     实验室检查

1.血常规检查  红细胞计数和血红蛋白测定增高,并发感染时血白细胞计数和中性粒细胞比例增高;部分肺气肿为先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏者,行血清α1-抗胰蛋白酶测定以助诊断。

2.动脉血气分析  呈低氧血症,动脉二氧化碳分压(PaCO2)正常或增高。

     影像学检查

1.胸部X线检查  胸廓扩张,肺容积增大,肋骨平举,肋间隙增宽,横膈位置下移,膈变平,侧位胸片则前后径增大,胸骨后透亮区增加,两肺野透亮度普遍增高,有时可见肺大泡,肺纹理稀少,血管纤细,近肺门处增粗,呈残根状,心脏呈狭长“水滴”状,并有感染时肺纹理增多、乱或有网状结节改变。

     其他检查

1.肺功能检查  肺总量(TLC)、残气量(RV)增加,肺活量(VC)减低,RV/TLC>40%;第1秒用力呼气量(FEV1)降低,FEVl/FVC(用力肺活量)<60%,最大通气量(MVV)占预计值百分比<80%;肺静态顺应性(Cst)增加,动态顺应性(Cdyn)减低;一氧化碳弥散量(DLCO)降低。

2.运动耐力测验和营养评估  可行运动肺功能测定和6min步行距离试验评估耐力;测体重、臂肌围、三头肌脂肪、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和氨基酸、肌酐、身高指数等评估营养状态。

     鉴别诊断

当肺气肿并发巨大肺大泡而出现发作性呼吸困难入院或急诊时,应警惕大泡破裂和与自发性气肿相鉴别。

    【并发症】

1.肺大泡和肺大泡破裂并发气胸  患者突然呼吸困难加重、胸痛,查体气管移位,病侧胸隆起,叩诊极度过清音,呼吸音消失,皮下气肿,胸片及CT可证实。

2.肺源性心脏病  肺气肿者肺毛细血管床减少,导致肺动脉压力增高,产生右心受累为主的肺源性心脏病。

    【治疗概述】

目的在于缓解症状,减轻和控制病情发展,改善生活质量。

1.对症治疗  平喘、止咳、化痰治疗(见慢性支气管炎治疗)。

2.控制呼吸道感染  因患者呼吸功能差,一旦发生呼吸道感染,病情危重,应及时应用较强的广谱抗菌药物治疗,严重者采用肌注或静脉内给药(见慢性支气管炎治疗)。

3.呼吸肌锻炼  因人而异制定体质和呼吸肌锻炼计划,步行、体操、太极拳提高体能,做腹式呼吸,缩唇呼吸,加强膈肌力锻炼,有条件者做膈肌起搏,呼吸阻力器呼吸锻炼。

4.氧疗  严重低O2血症者,行长期家庭氧疗,对缓解低O2血症引起的肺血管收缩,延缓肺动脉高压的发展和肺心病有好处。吸入氧浓度(FiO2)25%~30%,每日15h,或在活动时和睡眠期间低流量吸氧。

5.营养疗法  对患者进行营养评估,进行营养支持,对体重较低者增加10%~30%基本能量,蛋白质每天1g/kg,碳水化合物占总能量的50%~60%。

6.预防感冒  增强免疫力(见慢性支气管炎)。


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